Dica do autor: Aqui o foco é reconhecer cenário de câncer de pâncreas já em estágio avançado e escolher a conduta mais adequada para o momento: controle de sintomas e suporte, não tentativa curativa. Massa em cabeça de pâncreas que invade vasos mesentéricos superiores e associa metástases hepáticas e peritoneais é doença localmente avançada/metastática — ou seja, irressecável. Nessa situação o objetivo é paliativo: aliviar a icterícia e o prurido, melhorar a nutrição e a qualidade de vida, permitindo, se indicado, iniciar quimioterapia sistêmica paliativa. A via preferencial para desobstrução das vias biliares é endoscópica (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com colocação de prótese biliar adequada — opção menos invasiva, com rápida recuperação e menor morbidade quando comparada à cirurgia. Se a drenagem endoscópica não for possível, opções alternativas incluem drenagem percutânea trans-hepática. A cirurgia de derivação é reservada para falha do tratamento endoscópico ou em pacientes selecionados quando há indicação e condições clínicas adequadas.

Alternativa A: CORRETA. A colangiografia endoscópica retrógrada com passagem de prótese biliar é a conduta de escolha para desobstrução das vias biliares em pacientes com obstrução maligna por câncer de cabeça de pâncreas irresecável. É minimamente invasiva, proporciona alívio rápido da icterícia e do prurido, tem menor morbidade e tempo de internação mais curto do que a cirurgia, e permite que o paciente seja estabilizado para cuidados paliativos ou quimioterapia sistêmica se indicado. Na prática, costuma-se optar por prótese metálica autoexpansível para obstruções malignas quando a expectativa de sobrevida ultrapassa alguns meses, por maior patência; prótese plástica pode ser usada se houver necessidade de troca frequente ou procedimentos adicionais.

Alternativa B: INCORRETA. A gastroduodenopancreatectomia (operação de Whipple) é procedimento de intenção curativa e só se justifica em tumores resecáveis, sem metástases e sem envolvimento irreversível de vasos mesentéricos importantes. Neste caso há invasão de vasos mesentéricos superiores e metástases hepáticas e peritoneais — critérios que contraindicariam ressecção. Tentar Whipple num paciente octogenário com doença disseminada seria exposição a morbidade e mortalidade elevadas sem chance real de cura; é uma armadilha que não traz benefício.

Alternativa C: INCORRETA. A derivação biliar por laparotomia (derivação biliodigestiva) é uma opção quando a drenagem endoscópica falha ou não é factível tecnicamente. Porém, por ser procedimento mais invasivo, com recuperação mais lenta e maior risco cirúrgico, não é primeira escolha quando a via endoscópica está disponível e é realizável. Além disso, em paciente idoso, fragilizado e com doença metastática, a estratégia deve priorizar procedimentos menos agressivos.

Alternativa D: INCORRETA. Quimioterapia neoadjuvante (ou sistêmica com intenção de conversão) é considerada em alguns tumores borderline resecáveis para tentar reduzir extensão vascular e tornar o tumor ressecável. Entretanto, na presença de metástases hepáticas e peritoneais o objetivo é paliativo — usa‑se quimioterapia sistêmica paliativa, não neoadjuvante com intenção curativa. Antes de iniciar esquema sistêmico é prudente controlar icterícia obstétrica, pois hiperbilirrubinemia compromete administração segura de muitos fármacos; por isso a drenagem biliar endoscópica vem antes.

Resposta: Alternativa A