Dica do autor: No AVC isquêmico agudo o manejo pressórico é um equilíbrio: a pressão arterial elevada pode ser um mecanismo de compensação para manter perfusão cerebral em áreas de penumbra, por isso existe uma abordagem permissiva. Em termos práticos, quando NÃO há indicação de trombólise ou outras complicações hipertensivas agudas, costuma-se tolerar cifras mais altas (até aproximadamente 220/120 mmHg) e evitar reduções rápidas que possam piorar a isquemia. Se houver intenção de trombólise venosa com alteplase, é obrigatório reduzir a PA para <185/110 mmHg antes do início e manter <180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após o tratamento. Já no caso de hemorragia intracerebral ou outras complicações (edema pulmonar, dissecção aórtica, síndrome coronariana aguda associada), as metas são outras e a redução pode ser mais enérgica, sempre com controle por via intravenosa e evitando quedas abruptas. O pulo do gato é avaliar rapidamente se o paciente é elegível para reperfusão, procurar sinais de hemorragia e só então decidir o alvo e a velocidade de redução pressórica.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa reflete a conduta correta: o valor tolerável da pressão depende da presença de complicações e da intenção de trombólise. Em um AVC isquêmico sem indicação de trombólise, aceita-se PA mais elevada (até cerca de 220/120 mmHg) para preservar perfusão cerebral. Se for candidato à trombólise, a PA deve ser reduzida para <185/110 mmHg antes de iniciar o fibrinolítico e monitorizada nas primeiras 24 horas. Ou seja, não existe uma única meta fixa para todo caso; é preciso personalizar conforme elegibilidade para reperfusão e sinais de lesão end-organ.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer simplesmente “Reduzir a PA a 180 x 110 mmHg” é impreciso. Para trombólise o limiar é <185/110 mmHg (e após o procedimento manter <180/105 mmHg nas primeiras 24 horas). A meta de 180/110 não corresponde exatamente a nenhum limiar padronizado pré‑trombólise e pode levar a tratamento inadequado. Além disso, reduzir indiscriminadamente a esse valor sem considerar o contexto (hemorragia, edema, necessidade de redução mais agressiva) não é a conduta recomendada.

Alternativa C: INCORRETA. Afirmar que devemos simplesmente tolerar PA de 210 x 110 mmHg é uma simplificação perigosa. Em muitos casos de AVC isquêmico sem indicação de reperfusão essa pressão poderia ser tolerada, pois está abaixo do limite de cerca de 220/120 mmHg, mas é preciso confirmar ausência de indicação para trombólise, hemorragia intracerebral ou outras complicações que exigiriam correção. Ou seja, tolerar pode ser aceitável, mas somente após avaliação e decisão clínica — não é uma regra geral e automática.

Alternativa D: INCORRETA. Normalizar a pressão em uma hora porque “é emergência hipertensiva” está errado no contexto do AVC isquêmico. Reduções rápidas e drásticas da PA podem reduzir perfusão cerebral e ampliar a área infarctada. Mesmo em urgências hipertensivas, a redução deve ser controlada; no AVC isquêmico, a estratégia é ainda mais cautelosa e guiada pelas metas específicas (ver alternativa A). Portanto, não se busca normalizar rapidamente sem avaliar elegibilidade para trombólise e outras complicações.

Resposta: Alternativa A