Dica do autor: O essencial aqui é entender o que o refluxo gastroesofágico (RGE) crônico faz ao esôfago e quando a cirurgia entra como opção terapêutica. A metaplasia intestinal (esôfago de Barrett) é a resposta do epitélio esofágico à exposição ácida/biliosa prolongada e cresce em risco quando aparece displasia. Quando há sintoma progressivo apesar de tratamento clínico habitual, esofagite erosiva ativa, hérnia hiatal significativa e displasia (mesmo que leve), o objetivo não é só controlar a pirose: é interromper o insulto refluxo, reduzir risco de progressão neoplásica e tratar regurgitação/complicações. A fundoplicatura videolaparoscópica (Nissen 360°) com reparo do hiato é a cirurgia mais consolidada para restaurar a barreira antirrefluxo, especialmente em pacientes clinicamente aptos. Importante: terapias endoscópicas modernas (p. ex. ablação por radiofrequência) têm papel quando há displasia confirmada, mas funcionam melhor se o refluxo estiver controlado; além disso, técnicas antigas como argônio/eletrocautério não são a primeira escolha isolada. Em resumo: paciente com refluxo progressivo e displasia requer abordagem ativa — e, em sujeito sem comorbidades que aceita cirurgia, a antirrefluxo laparoscópica é a conduta de escolha, com seguimento endoscópico após correção.

Alternativa A: INCORRETA. Manter IBP em dose habitual é aceitável para controle de sintomas e cicatrização da esofagite em muitos pacientes, mas aqui temos piora progressiva dos sintomas, esofagite erosiva ativa e Barrett com displasia leve. Ou seja, não se trata apenas de manutenção para controle sintomático: há risco estrutural e progressão. Além disso, a terapia medicamentosa isolada não resolve hérnia hiatal significativa nem controla totalmente o refluxo biliar/volumoso que cursa com regurgitação frequente.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar para dose dupla de IBP e associar domperidona pode ser tentativa razoável em casos de refluxo parcialmente responsivo, mas não é solução definitiva quando há displasia e sintomas progressivos. Procinéticos como domperidona têm benefício limitado no RGE e não corrigem hérnia hiatal nem previnem exposição ao refluxo de maneira duradoura. Além disso, diante de Barrett com displasia, a escalada medicamentosa isolada não atende ao princípio de reduzir risco de progressão tumoral.

Alternativa C: INCORRETA. Ablação endoscópica é indicada em Barrett com displasia confirmada, mas a técnica recomendada atualmente é a ablação por radiofrequência (RFA) e ressecção endoscópica de lesões nodulares quando presentes. Uso isolado de argônio ou eletrocautério não é a melhor opção por maior taxa de complicações e recorrência. Além disso, a ablação tem maiores chances de sucesso quando o refluxo está adequadamente controlado — logo, sem corrigir a hérnia e o mecanismo do refluxo, a ablação sozinha não é a estratégia ideal para esse paciente.

Alternativa D: INCORRETA. Expectante não é defensável diante de displasia (mesmo leve) e piora clínica progressiva. Vigilância isolada poderia ser considerada em Barrett sem displasia, mas com displasia confirmada o risco de evolução para lesão de alto grau/carcinoma exige intervenção ativa.

Alternativa E: CORRETA. A fundoplicatura videolaparoscópica (Nissen) com reparo do hiato é a conduta indicada neste cenário: paciente clinicamente apto, refluxo progressivo apesar de terapêuticas prévias, hérnia hiatal e Barrett com displasia leve. A cirurgia corrige mecanicamente o refluxo ácido e biliar, melhora regurgitação e é associada à redução da progressão da lesão metaplásica quando bem indicada. Após a correção cirúrgica é necessário seguimento endoscópico e, se indicado, terapia endoscópica dirigida (por exemplo RFA ou ressecção) para erradicar áreas com displasia. Por fim, escolha do procedimen-to e planejamento devem considerar confirmação histológica por especialista, avaliação objetiva do refluxo quando necessário e consentimento informado sobre riscos e benefícios.

Resposta: Alternativa E