Dica do autor: Em úlcera gástrica com aspecto suspeito (bordas irregulares, base necrosada, pregas convergentes) a preocupação imediata é descartar carcinoma gástrico. O problema prático é que, na fase aguda, a sensibilidade da biópsia pode ser baixa: crostas fibrinosas, necrose e inflamação atrapalham a amostragem e geram falso-negativo. Além disso, infecção por H. pylori é causa comum de úlcera péptica e pode coexistir com lesão benigna; a erradicação reduz a inflamação e a pseudoneoplasia reactiva, melhorando a acurácia de biópsias subsequentes. O pulo do gato é não se precipitar para cirurgia sem confirmação histológica repetida após manipular os fatores que atrapalham o diagnóstico (tratar H. pylori e iniciar IBP para limpar a base). Repetir a endoscopia com biópsias dirigidas num intervalo curto (após efeito inicial do tratamento) aumenta a chance de encontrar célula neoplásica caso exista; se as biópsias repetidas forem negativas e a úlcera cicatrizar, o quadro tende a ser benigno; se persistir ou progredir, indica investigação e manejo agressivo incluindo ressecção.

Alternativa A: INCORRETA. Marcadores séricos como CEA, CA 19-9 ou CA 125 não têm sensibilidade nem especificidade suficientes para diagnóstico diferencial inicial entre úlcera benigna e carcinoma gástrico. Podem servir, em casos já confirmados, como marcador tumoral em seguimento e prognóstico de alguns tumores, mas não orientam conduta diagnóstica imediata nem substituem biópsia/endoscopia.

Alternativa B: INCORRETA. A ecoendoscopia é ótima para estadiamento (avaliar invasão mural e linfonodos) depois que há confirmação histológica de câncer. Porém, em úlceras agudas com inflamação e necrose, achados hipoecóicos e aumento ganglionar podem refletir reação inflamatória e gerar falso-positivo. Assim, EUS não substitui a biópsia diagnóstica inicial e não deve ser o passo seguinte imediato quando há hipótese plausível de úlcera péptica por H. pylori.

Alternativa C: CORRETA. Repetir biópsia após tratamento com IBP e erradicação de H. pylori é a conduta mais sensata. O raciocínio: biópsias iniciais em base fibrinosa/necrosada têm baixa sensibilidade; o teste de urease positivo aponta para H. pylori, agente causal tratável. Tratar H. pylori e usar IBP reduz inflamação e deposição fibrinosa, permitindo amostras mais representativas em nova endoscopia; assim aumentamos a chance de detectar neoplasia que foi mascarada inicialmente. Se, nas biópsias repetidas, o exame continuar negativo e a úlcera cicatrizar, considera-se etiologia benigna; se persistir ou houver achado maligno, encaminha-se para estadiamento e tratamento cirúrgico/oncológico.

Alternativa D: INCORRETA. Encaminhar diretamente para cirurgia só com aspecto endoscópico suspeito, sem confirmação histológica, é precipitado. Cirurgia exige diagnóstico histopatológico sempre que possível; além disso, procedimento oncológico tem morbilidade importante e requer planejamento (estadiamento, avaliação de extensão). Exceções são complicações agudas (perfuração maciça, hemorragia incontrolável) em que cirurgia emergencial pode ser necessária, não é o caso aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Tratar apenas com IBP por 8 semanas sem erradicar H. pylori é inadequado: a infecção diminuirá a chance de cicatrização definitiva e aumenta recidiva. Além disso, sem erradicação, a inflamação persiste e pode continuar a mascarar lesões; e a ausência de tratamento específico para H. pylori não melhora a sensibilidade diagnóstica da biópsia subsequente.

Resposta: Alternativa C