Dica do autor: No manejo da nefrolitíase recorrente, a identificação dos distúrbios metabólicos através da urina de 24 horas é fundamental para direcionar a terapia farmacológica quando as mudanças dietéticas falham. Este paciente apresenta um perfil de risco triplo: hipercalciúria (cálcio >300 mg/dia), hipocitratúria (citrato <320 mg/dia) e pH urinário ácido. A estratégia terapêutica deve, portanto, reduzir a carga de cálcio urinário e elevar os níveis de citrato, que atua como um potente inibidor natural da formação de cristais de oxalato e fosfato de cálcio.

Alternativa A: INCORRETA. O alopurinol é um inibidor da xantina oxidase utilizado primariamente em pacientes com hiperuricosúria documentada ou cálculos puros de ácido úrico. Embora possa ser adjuvante em alguns casos de cálculos de oxalato de cálcio associados à hiperuricosúria, não trata a hipercalciúria nem a hipocitratúria observadas neste perfil.

Alternativa B: INCORRETA. A associação de alfa-bloqueadores (tansulosina) e anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) é preconizada para o manejo agudo da crise renoureteral e para facilitar a passagem de cálculos ureterais distais (terapia expulsiva médica), não exercendo efeito preventivo sobre a gênese metabólica de novos cálculos.

Alternativa C: CORRETA. Os diuréticos tiazídicos induzem um balanço negativo de sódio que promove o aumento da reabsorção passiva de cálcio no túbulo proximal e um aumento direto da reabsorção de cálcio no túbulo distal, corrigindo a hipercalciúria. O citrato de potássio é o tratamento de escolha para a hipocitratúria e para alcalinizar a urina persistentemente ácida; a reposição de citrato na forma de sal de potássio é preferível ao sal de sódio para evitar que a carga de sódio aumente a excreção urinária de cálcio.

Alternativa D: INCORRETA. A D-penicilamina, frequentemente associada à piridoxina para mitigar efeitos adversos, é um agente quelante reservado especificamente para o tratamento da cistinúria, visando formar complexos de cisteína mais solúveis. Não possui indicação para a litíase cálcica idiopática.

Alternativa E: INCORRETA. O bicarbonato de sódio, apesar de elevar o pH urinário, fornece uma carga excessiva de sódio que inibe a reabsorção tubular de cálcio, podendo agravar a hipercalciúria. Já os inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (iSGLT2) são fármacos para diabetes e proteção renal crônica, sem papel estabelecido na profilaxia da nefrolitíase.

Resposta: Alternativa C