Dica do autor: Paciente com lesão medular e sonda vesical de demora é a situação clássica de bexiga neurogênica colonizada: a bacteriúria é praticamente inevitável depois de semanas de cateterismo contínuo. O pulo do gato aqui é distinguir colonização assintomática de infecção clinicamente significativa e, principalmente, corrigir o fator predisponente antes de sair tacitamente prescrevendo antibiótico. Em lesão medular, sinais clássicos de ITU (dor lombar, disúria) podem estar ausentes; por isso, alterações como urina turva, odor fétido e material em grumos, associadas a nitrito positivo e bacterioscopia, aumentam a chance de infecção clinicamente relevante. A conduta pragmática: trocar/remover o dispositivo prostético (sonda), garantir esvaziamento adequado da bexiga (preferir sondagem intermitente/sondagem de alívio em vez de manutenção do cateter de demora), colher urocultura antes ou no momento da troca do cateter e iniciar terapia empírica direcionada a gram-negativos enquanto aguarda o antibiograma, ajustando depois. Antibióticos orais com boa penetração urinária e atividade contra enterobactérias (por exemplo, fluoroquinolonas) costumam ser usados empiricamente em doentes estáveis; profilaxia antibiótica crônica e manter a sonda de demora sem indicação para troca são caminhos que favorecem resistência e complicações. No fim das contas: trate o doente, mas também trate o aparelho que está causando o problema.

Alternativa A: INCORRETA. Manter a sonda vesical de demora e internar para iniciar ceftriaxona é uma abordagem excessiva e, em parte, equivocada. A sonda de demora é o fator de risco primário para colonização e infecção; mantê‑la sem necessidade perpetua a bactérias formando biofilme. Ceftriaxona é droga útil em ITU complicada e para pacientes sépticos, mas aqui o paciente está afebril e estável — internação e antibioticoterapia IV de rotina não são indicadas. O correto seria trocar ou remover o cateter e considerar terapia oral empírica enquanto se colhe urocultura, não simplesmente manter a sonda.

Alternativa B: INCORRETA. Esperar o resultado do antibiograma para iniciar qualquer antibiótico pode atrasar o tratamento em quem apresenta sinais sugestivos de infecção; além disso, realizar cistostomia como primeira medida não é rotina. A cistostomia pode ser considerada em casos selecionados de bexiga neurogênica com dificuldade persistente de manejo, alto risco de lesão renal ou falha de outras estratégias, mas não é a intervenção imediata indicada apenas pela presença de urina fétida em paciente estável. A prioridade inicial é remover/trocar o cateter e iniciar manejo de esvaziamento adequado, com terapia empírica se houver suspeita clínica de infecção.

Alternativa C: INCORRETA. Manter a sonda de demora e iniciar antibiótico profilático é medida desencorajada. Antibiótico profilático crônico em pacientes com cateter de demora aumenta a seleção de germes multirresistentes e não reduz adequadamente episódios sintomáticos a longo prazo. O foco deve ser eliminar o fator de risco (retirar/trocar a sonda, optar por sondagem intermitente quando possível) e tratar episódios clínicos com antibiótico dirigido, não fazer profilaxia contínua sem indicação muito clara.

Alternativa D: CORRETA. Retirar a sonda vesical e adotar sondagem de alívio (ou sondagem intermitente limpa quando factível) corrige a causa da colonização e reduz risco de recorrência; ao mesmo tempo, iniciar antibioticoterapia empírica (por exemplo, uma quinolona oral com boa atividade contra enterobactérias) é razoável em paciente com sinais locais e exame de urina sugestivo, especialmente em lesão medular onde sintomas podem ser sutis. É essencial colher urocultura no momento da troca/remoção do cateter e ajustar a terapia conforme o antibiograma. Essa abordagem trata tanto o microrganismo quanto o dispositivo que permite a infecção — por isso é a melhor opção.

Alternativa E: INCORRETA. Manter a sonda e iniciar ceftriaxona seguido por antibiótico profilático repete erros das alternativas A e C: não resolve o fator predisponente (sonda), expõe o paciente a antibiótico IV desnecessário quando está afebril e ainda mantém indicação de profilaxia, que favorece resistência. A melhor prática é trocar/remover o cateter e escolher terapia dirigida, com revisão ao antibiograma.

Resposta: Alternativa D