Dica do autor: A fissura anal é a lesão proctológica que mais bate quando o paciente relata dor intensa relacionada à evacuação, que pode persistir por minutos ou até horas após o ato. O pulo do gato para identificar a fissura é lembrar que ela costuma ser única, localizada na linha média (mais comumente posterior) e associada a espasmo do esfíncter e a sangramento escasso, geralmente como sangue vivo no papel higiênico. Na fissura crônica você pode encontrar uma lesão ulcerada com fibras do esfíncter interno expostas, um papiloma hipertrófico proximal (papila anal) ou uma etiqueta cutânea distal (sentinel). Já as hemorroidas internas costumam sangrar muito sem dor, por serem visceralmente inervadas; as externas trombosadas doem muito, mas apresentam massa perianal visível e dor contínua, não só ao evacuar. Fique ligado: a localização médio-posterior é a assinatura clássica — se o achado for lateral, pensar em causas secundárias ou doença inflamatória/infecciosa.

Alternativa A: INCORRETA. Rágades no anoderma referem-se a fissuras superficiais da pele perianal ou do anoderma, muitas vezes múltiplas e associadas a dermatites, infecções ou lesões de pele. Não é o quadro típico de dor pós-evacuatória intensa e prolongada descrito aqui, nem a apresentação clássica de fissura anal única em linha média posterior. Ou seja, rágades são um diagnóstico à parte e, na prática, não correspondem ao achado mais esperado neste caso.

Alternativa B: CORRETA. Fissura mediana posterior é o achado esperado. A descrição do paciente — dor muito intensa ao evacuar que persiste por cerca de 30 minutos e sangue vivo apenas no papel higiénico — casa com fissura anal crônica/recorrente localizada na linha média posterior. Ao exame, tipicamente vê‑se uma pequena úlcera longitudinal na linha média posterior, às vezes com fibras do esfíncter expostas, e possivelmente uma etiqueta cutânea (sentinel) abaixo da fissura e/ou papila hipertrófica acima, sinais de cronicidade.

Alternativa C: INCORRETA. Mamilos (ou nódulos) hemorroidários internos grau III caracterizam-se por prolapso que necessita de redução manual e por sangramento mais profuso e recidivante; tipicamente não causam a dor lancinante associada exclusivamente ao esforço evacuatório com duração pós‑defecatória de meia hora. Hemorroidas internas costumam ser indolores devido à inervação visceral, ao contrário da dor perineal intensa da fissura.

Alternativa D: INCORRETA. Mamilo hemorroidário externo com trombose aguda causa dor muito intensa e costuma mostrar uma massa perianal dolorosa, tensa e azulada no exame, com dor contínua mais do que apenas ao evacuar. Além disso, a história de três meses de dor apenas associada à evacuação e sangramento mínimo no papel não é típica de trombose aguda externa, que é um quadro mais agudo e franco.

Resposta: Alternativa B