Nível de dificuldade: Fácil.

Dica do expert: Diante de uma paciente do sexo feminino, em idade fértil, com dor abdominal e sinais de choque hipovolêmico, sem histórico de trauma, devemos pensar em gravidez ectópica rota como principal hipótese diagnóstica. A paciente em questão ainda faz uso irregular de contraceptivo, o que corrobora ainda mais para o diagnóstico. A gravidez ectópica ocorre quando o óvulo fertilizado se implanta em outro local que não a cavidade endometrial, sendo as tubas uterinas o local mais comum. Caso ocorra o rompimento dessa tuba, provocando uma hemorragia de grande volume, temos um quadro de abdome agudo hemorrágico, que é caracterizado por dor abdominal súbita e intensa provocada pela presença de sangue livre dentro da cavidade. A hemorragia leva ao aparecimento de sinais de choque, como taquicardia, hipotensão e síncope. O quadro clínico clássico é caracterizado por dor em hipogástrio, amenorreia e sangramento vaginal, porém essa tríade só está presente em cerca de 50% dos casos. O sinal de Blumberg positivo indica irritação peritoneal, que pode ocorrer devido a contaminação da cavidade pelo sangue. A queda da hemoglobina reflete a perda sanguínea da paciente. O manejo inicial, como se trata de um paciente chocado, corresponde ao controle hemodinâmico, com reposição volêmica. O único tratamento possível é o cirúrgico. A salpingectomia deve ser a primeira escolha, deixando a salpingostomia para pacientes que desejam manter a fertilidade, desde que seja possível preservar a tuba.

Alternativa A: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa B: INCORRETA. A DIP é caracterizada por um processo inflamatório que acomete o trato genital superior da mulher, que é representado pelo útero, tubas uterinas e ovários. Os sinais e sintomas da DIP dependem dos órgãos internos acometidos. O principal sintoma é a dor abdominopélvica. Até 50% das pacientes podem apresentar um corrimento vaginal purulento associado. Quando o processo infeccioso se estende para as tubas uterinas e ovários, o risco de complicações é maior, como a formação de um abscesso tubo-ovariano. Caso haja perfuração do abscesso, podemos identificar no exame físico, sinais de irritação peritoneal, como dor à descompressão brusca. Nos casos mais graves, o paciente pode apresentar sinais sistêmicos, como febre e calafrios. O manejo inicial da DIP consiste em antibioticoterapia, que pode a nível ambulatorial ou hospitalar, dependendo do estado clínico do paciente. O tratamento cirúrgico fica reservado para os casos refratários ao tratamento clínico ou complicações, como a rotura de um abscesso tubo-ovariano. Apesar da paciente em questão apresentar alguns sinais e sintomas da DIP, a história pregressa e os sinais de choque hipovolêmico afastam esse diagnóstico como mais provável. Além disso, o sinal de Chandelier, que corresponde a dor a mobilização do colo uterino, que é altamente sugestivo de DIP, foi negativo.
Alternativa C: INCORRETA. A apendicite aguda corresponde a uma causa de abdome agudo inflamatório. Ocorre devido a inflamação do apêndice, secundária a uma obstrução. A apresentação clássica inclui dor abdominal difusa, com posterior migração para fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos, febre e leucocitose. Ao exame físico, podemos identificar alguns sinais semiológicos que são altamente sugestivos de apendicite, como o Sinal de Blumberg, que é a dor a descompressão brusca do abdome. Apesar da paciente em questão apresentar alguns sinais e sintomas de apendicite aguda, a história pregressa e os sinais de choque hipovolêmico afastam esse diagnóstico como mais provável.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente em questão não apresenta sinais e sintomas suficientes para pensarmos em infecção do trato urinário (ITU) como a principal hipótese diagnóstica. A ITU pode comprometer somente o trato urinário baixo, caracterizando o diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior e o superior, configurando infecção urinária alta, também denominada de pielonefrite. A cistite aguda manifesta-se tipicamente com disúria, urgência urinária, polaciúria e dor suprapúbica. Sintomas sistêmicos como febre e calafrios não estão presentes nas infecções baixas simples. Já na pielonefrite, os pacientes evoluem com febre, calafrios, náuseas, vômitos, dor em flancos, além de piúria evidenciado no exame de urina. No exame físico, é comum a presença do sinal de Giordano, que corresponde à dor à punho-percussão do flanco. O tratamento consiste em internamento hospitalar com antibioticoterapia intravenosa. Se não tratada corretamente, a pielonefrite pode evoluir para um quadro de sepse grave, com falência de múltiplos órgãos.

Resposta: Alternativa A.

Fonte: Ectopic pregnancy: Clinical manifestations and diagnosis - UpToDate