Dica do autor: O pulo do gato para lembrar isquemia mesentérica aguda é: dor abdominal intensa e súbita, desproporcional ao exame físico, em paciente com doença cardiovascular ou fator de risco tromboembólico. A fisiopatologia costuma envolver oclusão arterial (geralmente da artéria mesentérica superior) por êmbolo ou trombose, ou ainda baixos fluxos mesentéricos em situações de hipoperfusão. No começo o intestino sofre isquemia sem sinais peritonitais claros, porque a agressão é mais metabólica do que inflamatória; só quando ocorre necrose transmural aparecem dor constante, defesa e sinais de peritonite. Clinicamente, o quadro típico é dor periumbilical/mesogástrica muito intensa, vômitos e depois ileo. Exames de sangue podem mostrar leucocitose e acidose láctica, mas são pouco específicos; o exame que “bate o martelo” é a angiotomografia abdominal com contraste (mostra oclusão arterial e áreas de isquemia). O manejo é urgente: revascularização (cirúrgica ou endovascular) e ressecção intestinal das áreas necrosadas, além de suporte e anticoagulação quando indicado. Fique ligado: dor desproporcional ao exame é a dica clássica — bater o olho e saber.

Alternativa A: INCORRETA. Diverticulite aguda costuma se apresentar com dor localizada no quadrante inferior esquerdo (sigmoide), febre, alteração do hábito intestinal e sinais inflamatórios locais à palpação; em casos complicados há massa palpável, peritonite localizada ou peritonite geral se perfurar. A dor é geralmente mais localizada e não costuma ser intensa ao ponto de ser desproporcional ao exame na região periumbilical/mesogástrica em paciente coronariopata sem outros sinais. Portanto não é a melhor hipótese nesse caso.

Alternativa B: INCORRETA. Colecistite aguda provoca dor em hipocôndrio direito, muitas vezes irradiando para o dorso ou ombro direito, associada a náuseas, vômitos e sinal de Murphy positivo; há febre e alterações nas enzimas hepáticas às vezes. A localização (periumbilical/mesogástrio) e o quadro de dor intensa sem achados focais à palpação não são compatíveis com colecistite típica.

Alternativa C: INCORRETA. Ruptura de aneurisma de aorta abdominal costuma provocar quadro dramático: dor abdominal ou lombar muito intensa, hipotensão e, frequentemente, massa pulsátil abdominal; o paciente tende a estar instável hemodinamicamente e o abdome pode ficar distendido. No início poderia haver dor central, mas a apresentação clássica inclui choque ou sinais claros de hemorragia intraperitoneal/retroperitoneal, o que não foi descrito aqui.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia mesentérica aguda encaixa com o cenário: paciente idoso com doença cardiovascular e dor periumbilical/mesogástrica intensa, mas com achados ao exame relativamente discretos — a famosa dor “fora da proporção” —, sugerindo comprometimento vascular mesentérico, especialmente da artéria mesentérica superior. É a hipótese que exige suspeita imediata, angiotomografia e conduta urgente (revascularização/ cirurgia) para evitar necrose intestinal.

Resposta: Alternativa D