Dica do autor: Quando bater o olho em um quadro psicótico, o pulo do gato é separar sintoma (alucinação, delírio) de síndrome e depois do diagnóstico diferencial por tempo de duração, consciência e presença de alterações do humor ou cognição global. Delírios de grandeza (capacidade de realizar milagres) e de perseguição (seres demoníacos que querem provocar o apocalipse) são típicos do espectro psicótico. Para chamar esquizofrenia, a cronologia importa: manifestações psicóticas persistentes por seis meses ou mais, com ao menos um mês de sintomas ativos (delírios, alucinações, discurso desorganizado) indicam esquizofrenia, desde que não haja quadro confusional, intoxicação ou alteração marcante do humor que explique os sintomas. Outra pedra de toque é o nível de consciência e das funções cognitivas: no delirium há alteração do nível de consciência e flutuação do quadro, com atenção prejudicada; na demência, a cognição e a memória estão progressivamente comprometidas e o quadro aparece tipicamente em idade avançada; no transtorno afetivo com sintomas psicóticos, os sintomas psicóticos ocorrem em contexto de humor claramente elevado ou deprimido. No fim das contas, para esta jovem de 17 anos com delírios persistentes por mais de 6 meses, integridade da consciência, memória preservada e ausência de humor alterado, o diagnóstico que bate de frente é esquizofrenia. A conduta inicial é antipsicoterapia (escolha entre antipsicóticos atípicos ou típicos considerando perfil de efeitos adversos, risco de suicídio, adesão e necessidade de hospitalização); psicossocialmente, é essencial psicoeducação, apoio familiar e tratamento combinado quando indicado.

Alternativa A: CORRETA. A paciente apresenta delírios de conteúdo grandioso e persecutório há mais de 6 meses, sem alteração do nível de consciência, com memória preservada e sem quadro afetivo que explique os sintomas. Esse conjunto é compatível com diagnóstico de esquizofrenia. A base do tratamento é o uso de antipsicótico (oral ou injetável de ação prolongada se houver problemas de adesão), associado a intervenções psicossociais. A escolha do antipsicótico leva em conta perfil de efeitos adversos, comorbidades e preferência do paciente; não é mandatório o uso concomitante de estabilizadores de humor ou antidepressivos se não houver sintomas afetivos associados.

Alternativa B: INCORRETA. Estado confusional agudo (delirium) costuma ter início rápido, flutuação do nível de consciência, desatenção e prejuízo da orientação e memória, geralmente secundário a causa médica, intoxicação ou abstinência. Esta paciente está vigil, orientada e com memória preservada, e o quadro é crônico (>6 meses), o que afasta fortemente delirium. Além disso, o tratamento inicial do delirium é tratar a causa base e medidas não farmacológicas; benzodiazepínicos só são indicados em situações específicas (por ex. abstinência alcoólica) e podem piorar confusão em outros deliriums.

Alternativa C: INCORRETA. No transtorno afetivo bipolar com episódio maníaco com sintomas psicóticos haveria sinais claros de alteração do humor — humor exaltado, irritabilidade marcante, diminuição da necessidade de sono, aumento de atividades dirigidas, impulso sexual, gasto excessivo etc. Na questão a paciente nega humor exaltado ou deprimido. Assim, mesmo com conteúdo psicótico, na ausência de sintomas afetivos a hipótese de mania é pouco provável. Além disso, o tratamento maníaco combinado (antipsicótico + estabilizador de humor) só se justifica quando há evidência de episódio maníaco ou história pregressa de transtorno bipolar.

Alternativa D: INCORRETA. Quadro demencial com sintomas psicóticos é improvável nesta faixa etária (17 anos) e exige declínio cognitivo progressivo e comprometimento funcional em domínios como memória e execução de atividades complexas. Aqui a memória está preservada e não há comprometimento global relatado. Além disso, agentes anticolinesterásicos são indicados em certos tipos de demência (e não em psicose primária) e não substituem antipsicóticos quando houver sintomas psicóticos que exijam tratamento; a combinação mencionada não se aplica ao caso.

Resposta: Alternativa A