Dica do autor: Bater o olho nesse quadro: paciente pós-operatório recente de cirurgia bariátrica, obesidade mórbida, antecedente forte de trombose venosa e uso crônico de anticoagulação — é o tipo de situação em que o risco trombótico está lá em cima, especialmente se houve ajuste/intervalo da anticoagulação no perioperatório. O sinal clínico-chave é a dor abdominal intensa e desproporcional ao exame físico (ou seja, queixa de dor importante com achados relativamente discretos inicialmente), associada a náuseas, distensão e diminuição dos ruídos intestinais — o pulo do gato é reconhecer isquemia mesentérica aguda. No início a palpação pode ser pouco específica; com a evolução aparecem timpanismo, sinais de íleo, acidose e instabilidade hemodinâmica. O diagnóstico é confirmado por angiotomografia abdominal (ou arteriografia), e o manejo é urgente: anticoagulação sistêmica imediata, avaliação cirúrgica para identificar segmento intestinal necrótico e, quando possível, revascularização endovascular ou cirúrgica. Tempo é órgão — atrasar o diagnóstico aumenta mortalidade e necessidade de reseção intestinal.

Alternativa A: INCORRETA. Peritonite por fístula gástrica poderia causar dor abdominal e sinais de irritação peritoneal, febre e drenagem fecaloide ou alimentar pelo dreno/cicatriz; costuma haver sinais locais (inflamação no orifício) e, com peritonite franca, defesa e dor à palpação compatível com o relato. No enunciado há pouca drenagem no sítio do dreno, sem sinais flogísticos, e o achado mais marcante �� uma dor intensa desproporcional ao exame, com timpanismo e diminuição de ruídos, sugestivos de distensão/íleo isquêmico mais do que de peritonite difusa por fístula. Além disso, a fístula costuma ter curso mais progressivo e sinais sépticos claros quando complica.

Alternativa B: CORRETA. Trombose mesentérica aguda encaixa muito bem: fatores de risco (cirurgia recente, obesidade, história prévia de tromboses e uso/ajuste de anticoagulação), quadro clínico com dor abdominal intensa, náuseas, distensão, necessidade de opioides e achados discretos ao exame inicialmente (o clássico “dor fora de proporção”). A diminuição de ruídos, timpanismo e sinais de íleo/hipoperfusão intestinal apontam para isquemia; a instabilidade hemodinâmica leve (taquicardia, PA baixa) pode indicar evolução. A conduta é imediata: anticoagular (heparina não fracionada), confirmação por angio-T abdominal e avaliação cirúrgica/possibilidade de revascularização e ressecção do intestino necrosado.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia interna por deiscência de linha de grampeamento ou sangramento por anticoagulação pós-operatória normalmente cursa com queda aguda do hematócrito, sinais de hipovolemia mais pronunciados, distensão abdominal por hemoperitônio e saída sanguinolenta por drenos se presentes. No caso, a saída do dreno é serosa e em pouca quantidade, e não há relato de queda aguda de hemoglobina ou sangramento evidente. A dor pode aparecer, mas o quadro hemodinâmico e a apresentação clínica aqui são mais compatíveis com isquemia do que com hemorragia intra-abdominal maciça.

Alternativa D: INCORRETA. Pancreatite aguda causa dor epigástrica intensa que irradia para as costas, náuseas e distensão; entretanto, os fatores de risco clássicos (litíase biliar, etilismo, hipertrigliceridemia) não estão presentes, e o exame costuma demonstrar sensibilidade epigástrica mais localizada. No contexto pós-operatório recente e com história trombótica significativa, a isquemia mesentérica é diagnóstico mais provável. Além disso, o quadro laboratorial (amilase/lipase) e imagem abdominal ajudariam a diferenciar rapidamente.

Alternativa E: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar é sempre um diferencial importante em pós-operatório com taquicardia e derrame pleural pequeno, mas a queixa principal do paciente aqui é dor abdominal mesogástrica intensa, distensão e timpanismo — sintomas digestivos que não são típicos de TEP. TEP costuma causar dispneia súbita, dor pleurítica, hipoxemia e alterações gasométricas; a presença de dor abdominal desproporcional e íleo sugere origem abdominal (isquemia) e não primariamente pulmonar.

Resposta: Alternativa B