Dica do autor: O ponto-chave aqui é identificar quadro de isquemia mesentérica aguda por êmbolo: costuma ocorrer em pacientes idosos com fibrilação atrial, início súbito de dor abdominal intensa e quadro clínico com pouca correlação entre dor e exame físico ("dor fora de proporção"), pelo fato de a oclusão arterial produzir dor isquêmica antes de surgir peritonite franca. Náuseas e vômitos são comuns, assim como evacuação recente. Inicialmente o abdome pode estar pouco sensível e sem defesa, e sinais laboratoriais (como lactato) podem demorar a se alterar. O diagnóstico definitivo é feito por angiografia por tomografia (angio-TC) e o tratamento é urgente: anticoagulação, revascularização (embolectomia ou trombólise endovascular conforme situação) e cirurgia exploradora se houver sinais de necrose/peritonite. Fique ligado: a história de fibrilação atrial é o “pulo do gato” que aumenta muito a probabilidade de evento embólico para artérias mesentéricas.

Alternativa A: INCORRETA. Úlcera duodenal perfurada costuma apresentar dor abdominal súbita, mas rapidamente evolui para peritonite franca com rigidez abdominal e sinal de irritação peritoneal; além disso, o quadro frequentemente associa subitamente ar livre sob o diafragma na radiografia ou tomografia. A história de fibrilação atrial e a apresentação com dor intensa sem peritonite não sustentam essa hipótese como a mais provável.

Alternativa B: INCORRETA. Obstrução de delgado por bridas é causa comum de obstrução intestinal, especialmente após cirurgia prévia. Porém, costuma ter início mais progressivo, dor cólica intermitente, distensão importante, vômitos persistentes e ruídos hidroaéreos sugestivos; além disso, a história cirúrgica (histerectomia há 10 anos) até pode causar bridas, mas o quadro típico difere da dor súbita e intensa com poucos sinais abdominais que favorece isquemia embólica.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite aguda normalmente provoca dor localizada (habitualmente fossa ilíaca esquerda), febre, leucocitose e sinais de irritação local. É um processo inflamatório progressivo e com quadro focal, diferente da apresentação here descrita (dor aguda difusa sem peritonite) e sem o contexto típico de fibrilação atrial como fator precipitante.

Alternativa D: CORRETA. Isquemia mesentérica embólica encaixa perfeitamente: paciente idosa com fibrilação atrial (fonte embolígena), dor abdominal de início súbito e intensa, náuseas/vômitos, abdome pouco reagente à palpação no início. O êmbolo geralmente acomete a artéria mesentérica superior, causando isquemia intestinal que pode não mostrar sinais peritonais até evolução para necrose. Exames de imagem (angio-TC) e mensuração de lactato ajudam no diagnóstico; o manejo é emergencial (anticoagulação, revascularização/endovascular ou cirúrgica e exploração se houver suspeita de necrose). No fim das contas, esse é o diagnóstico que melhor explica o cenário clínico.

Resposta: Alternativa D