Dica do autor: Os antidepressivos tricíclicos (ADTs), como a amitriptilina e a nortriptilina, são metabolizados principalmente pelas enzimas do citocromo P450, especialmente a CYP2D6 e, em menor escala, a CYP3A4. Já os antifúngicos azólicos, como o fluconazol, itraconazol e cetoconazol, são conhecidos por serem inibidores potentes da CYP3A4. Quando administrados em conjunto, os azólicos inibem o metabolismo hepático dos ADTs, levando ao acúmulo do fármaco na circulação. Isso resulta em níveis plasmáticos aumentados do antidepressivo e, portanto, em maior risco de efeitos adversos e toxicidade, como boca seca, visão turva, constipação, retenção urinária, taquicardia e alterações do estado mental. Esses sintomas refletem os efeitos anticolinérgicos típicos dos ADTs em concentrações elevadas. Essa interação medicamentosa exige vigilância clínica rigorosa e, frequentemente, ajuste da dose do ADT ou escolha de antifúngico com menor potencial de interação.

Alternativa A: CORRETA. A inibição da CYP3A4 pelo antifúngico azólico reduz significativamente a metabolização hepática do ADT, levando a níveis plasmáticos aumentados e à manifestação de efeitos tóxicos, como os relatados no caso clínico. Essa é uma interação farmacocinética clássica entre antifúngicos e antidepressivos tricíclicos, bem documentada na prática clínica.

Alternativa B: INCORRETA. A indução da CYP2D6 teria como efeito a aceleração do metabolismo do ADT, levando à sua eliminação mais rápida e redução da concentração plasmática — o oposto do que foi observado. Além disso, antifúngicos azólicos não induzem a CYP2D6, mas sim a inibem parcialmente, embora menos intensamente do que a CYP3A4.

Alternativa C: INCORRETA. A alteração do pH gástrico pode influenciar a absorção de fármacos sensíveis ao pH, como os inibidores da bomba de prótons (IBPs) ou certos antifúngicos, mas não é o principal mecanismo de interação entre ADTs e antifúngicos azólicos. Além disso, os ADTs não têm sua absorção significativamente afetada por variações de pH gástrico.

Alternativa D: INCORRETA. A competição pelo transporte ativo renal é um mecanismo comum em fármacos eliminados predominantemente pelos rins, como a penicilina ou a probenecida. Os ADTs, no entanto, são eliminados principalmente por metabolismo hepático, e não por excreção renal ativa. Portanto, esse mecanismo não se aplica à situação descrita.

Alternativa E: INCORRETA. A ligação direta ao ADT, formando um complexo inativo, é uma hipótese raríssima e não representa um mecanismo reconhecido de interação entre antifúngicos e antidepressivos tricíclicos. Não há evidência farmacológica ou clínica de que antifúngicos azólicos atuem dessa forma.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 14ª ed.
• Goodman & Gilman. As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed.
• Rang, H. P., Dale, M. M., et al. Farmacologia. 9ª ed.