Dica do autor: Quando há proteinúria/albuminúria (relação albumina/creatinina urinária ≥30 mg/g) o foco do tratamento antihipertensivo não é só baixar a pressão arterial, mas também proteger o rim — o pulo do gato é reduzir a pressão hidrostática intraglomerular para diminuir perda de proteína e retardar a progressão da doença renal. Bloquear o sistema renina-angiotensina (com inibidores da enzima conversora ou bloqueadores dos receptores de angiotensina) promove vasodilatação preferencial da arteríola eferente, reduzindo pressão intraglomerular e proteinúria. Na prática clínica, iniciamos um inibidor do sistema renina-angiotensina como terapia de primeira linha nesses pacientes, com monitorização de creatinina e potássio nas primeiras 1–2 semanas e atenção para contraindicações (estenose de artéria renal bilateral, gravidez, hiperpotassemia grave). Se houver intolerância ao medicamento (tosse, angioedema), o ARB é a alternativa natural. Lembre-se: combinar bloqueadores do SRAA entre si é contraindicado. Outros grupos — diuréticos, bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores — têm papel no controle pressórico, mas não substituem o efeito antiproteinúrico e nefroprotetor inicial do bloqueio do sistema renina‑angiotensina.

Alternativa A: CORRETA. Inibidor da enzima conversora (IECA) é a escolha correta porque além de reduzir a pressão arterial, diminui a proteinúria e protege a função renal ao reduzir a pressão intraglomerular via dilatação da arteríola eferente. Deve-se monitorar creatinina e potássio 1–2 semanas após o início ou aumento de dose; elevação de creatinina até ~30% pode ser aceitável. Contraindicações importantes: gravidez, estenose bilateral de artéria renal e hiperpotassemia severa. Caso haja intolerância (tosse, angioedema), trocar para bloqueador do receptor de angiotensina.

Alternativa B: INCORRETA. Bloqueadores de canal de cálcio (BCC) — especialmente os dihidropiridínicos como anlodipino — são eficazes para reduzir a pressão arterial e são úteis quando é necessário adicionar outra classe, sendo seguros em doença renal. Contudo, não têm o mesmo efeito antiproteinúrico e nefroprotetor primário que os IECA/BRAs. Os não‑dihidropiridínicos (verapamil, diltiazem) podem reduzir proteinúria em certa medida, mas não são considerados a opção de primeira linha para proteger rim com albuminúria.

Alternativa C: INCORRETA. Diurético tiazídico ajuda no controle pressórico, mas seu efeito antialbuminúrico é inferior ao bloqueio do SRAA. Além disso, tiazídicos perdem eficácia quando a TFG cai muito (geralmente <30 mL/min/1,73 m2), quando os diuréticos de alça são preferíveis. Podem ser úteis em combinação para atingir meta tensional, mas não são a escolha inicial quando o objetivo é reduzir proteinúria e proteger o rim.

Alternativa D: INCORRETA. Betabloqueadores não são a primeira opção para proteção renal em pacientes com albuminúria. Podem ser indicados se houver outra razão (cardiopatia isquêmica, taquiarritmia, insuficiência cardíaca), mas não oferecem o efeito antiproteinúrico característico dos IECA/BRAs e, portanto, não são a escolha de primeira linha nesse contexto.

Resposta: Alternativa A