Dica do autor: A aloimunização Rh ocorre quando uma gestante Rh negativa entra em contato com hemácias Rh positivas do feto e, como resposta imunológica, produz anticorpos anti-D. Esses anticorpos podem atravessar a placenta em gestações subsequentes e causar doença hemolítica perinatal (DHPN), levando a anemia fetal grave, hidropisia fetal e óbito intraútero.

Para evitar esse fenômeno, adota-se a profilaxia com imunoglobulina anti-D, que deve ser administrada em dois momentos principais:

• Rotineiramente na 28ª semana de gestação, em gestantes Rh negativas com Coombs indireto negativo, como profilaxia da aloimunização.
• Até 72 horas após o parto, caso o recém-nascido seja Rh positivo.

A presença de Coombs indireto positivo indica que houve sensibilização materna, e a gestante deve ser encaminhada ao pré-natal de alto risco (mas atenção! A administração da imunoglobulina vai positivar o Coombs indireto por até 12 semanas, por isso o exame não deve mais ser realizado após a sua administração).

Títulos de Coombs ≥1:16 indicam risco aumentado de anemia fetal e uma ultrassonografia com dopplervelocimetria da artéria cerebral média deve ser solicitada. Pico de velocidade da artéria cerebral média (PVS-ACM) com valores >1,5 múltiplo da mediana (MoM) para a idade gestacional evidenciam anemia fetal moderada ou grave, com sensibilidade de 86% e especificidade de 71%. 

Quando houver alteração do PVS-ACM fetal, indicando anemia em gestações >34 semanas, o parto deverá ser indicado de imediato. Em gestações com menos de 34 semanas, se houver sinais de hidropisia fetal ou mesmo ascite isolada, pode-se proceder à cordocentese para transfusão intrauterina. Quando apenas o PVS-ACM estiver alterado, pode-se realizar apenas cordocentese para avaliar a hemoglobina e o hematócrito fetal e programar a transfusão intrauterina de acordo com a gravidade da anemia fetal.

Alternativa A: INCORRETA. A inviabilidade da gestação não é um diagnóstico correto com base nas informações fornecidas. O fato de a paciente ter testado positivo para Coombs indireto não implica na perda da gestação. A gestação deve ser monitorada adequadamente para detectar possíveis complicações decorrentes da aloimunização Rh, mas não há razão para afirmar que a gestação é inviável neste momento.

Alternativa B: INCORRETA. A imunoglobulina anti-Rh é indicada para gestantes Rh negativas que não apresentem anticorpos contra o Rh positivo (isto é, quando o teste de Coombs indireto é negativo). Ela é administrada para prevenir a aloimunização em gestações subsequentes, mas não é indicada neste caso, pois a paciente já apresenta aloimunização (teste de Coombs indireto positivo). Portanto, a administração de imunoglobulina não é mais útil para esta gestação (além disso, a via de administração é intramuscular, e não endovenosa).

Alternativa C: INCORRETA. Diante do Coombs indireto positivo, não há indicação de repetir o exame, e sim encaminhar a paciente ao pré-natal de alto risco e realizar a titulação dos anticorpos. Se os títulos forem ≥1:16, deve ser realizada ultrassonografia com Doppler de artéria cerebral média, para investigação de anemia fetal.

Alternativa D: CORRETA. A conduta mais adequada é encaminhar a paciente para o pré-natal de alto risco e monitorar a aloimunização. Esse monitoramento envolve a titulação dos anticorpos e a realização de ultrassonografia com Doppler de artéria cerebral média, se indicado.

Resposta: Alternativa D