Dica do autor: Quando bater o olho num quadro de anemia microangiopática com esquizócitos, trombocitopenia marcada e sinais neurológicos ou febre, o pulo do gato é pensar em púrpura trombocitopênica trombótica (PTT/TTP) — um processo trombótico sistêmico causado por deficiência funcional da ADAMTS13, geralmente por autoanticorpos. O mecanismo principal envolve acúmulo de multímeros de fator von Willebrand que promovem agregação plaquetária intravascular e formação de microtrombos, levando a hemólise intravascular, consumptiva de plaquetas e isquemia orgânica (especialmente SNC e rins). Na prática, o diagnóstico é clínico e laboratorial rápido: hemólise microangiopática (esquizócitos, reticulócitos e elevação de LDH), trombocitopenia significativa e sinais sistêmicos. O tratamento é uma emergência: a troca plasmática (plasmaférese com reposição por plasma fresco congelado) é a medida que reduz mortalidade porque remove os autoanticorpos e repõe ADAMTS13. Não se espera o resultado do teste de ADAMTS13 antes de iniciar a terapêutica. Corticóide e outras terapias imunomoduladoras são coadjuvantes; transfusão de plaquetas é evitada salvo hemorragia maciça. Hoje, em centros com disponibilidade, há drogas específicas que podem ser usadas em casos refratários ou para acelerar a resposta, mas a base é a plasmaférese urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Antibióticos de amplo espectro não são tratamento inicial para PTT. Claro que febre pode levar a pensar em infecção, mas administrar antimicrobiano empírico não substitui nem retarda o início da plasmaférese quando o quadro sugere microangiopatia trombótica. Só indicar antibiótico empírico se houver forte suspeita ou provas de infecção concomitante.

Alternativa B: INCORRETA. O suporte hemodinâmico e medidas de suporte são importantes, mas isoladamente não são suficientes. PTT é uma emergência tratável com plasmaférese; esperar apenas suporte clínico aumenta muito a mortalidade. Portanto, suporte + plasmaférese é o caminho, não suporte isolado.

Alternativa C: INCORRETA. Hemodiálise trata insuficiência renal aguda quando presente com indicações (hiperpotassemia, acidose refratária, sobrecarga volêmica, uremia), mas não corrige a causa subjacente da microangiopatia. A menos que haja indicação dialítica imediata, a prioridade é iniciar plasmaférese para interromper o processo trombótico. A hemodiálise pode ser necessária depois, caso a função renal não se recupere.

Alternativa D: CORRETA. Plasmaférese é o tratamento inicial e urgente na PTT: remove autoanticorpos anti‑ADAMTS13 e repõe a atividade enzimática com plasma fresco congelado. Deve ser iniciada assim que houver alta suspeita clínica, sem aguardar confirmação laboratorial, e mantida diariamente até estabilização de plaquetas e melhoria clínica. É a intervenção que reduziu drasticamente a mortalidade da doença. Terapias adjuvantes (corticosteroide, imunossupressores, agentes antivaWF em serviços com disponibilidade) podem ser usadas conforme resposta e gravidade, mas a base inicial é a plasmaférese.

Alternativa E: INCORRETA. Glicocorticóides são coadjuvantes úteis por sua ação imunossupressora e devem ser iniciados quando se suspeita de PTT, mas sozinhos não substituem a plasmaférese. Em outras palavras, não se faz apenas pulsoterapia como primeira linha — a plasmaférese continua sendo a medida que salva vidas.

Resposta: Alternativa D