Dica do autor: A toxicidade pulmonar induzida por fármacos é uma entidade clínica importante e muitas vezes subdiagnosticada. Dentre os mecanismos possíveis, a reação de hipersensibilidade pulmonar está entre os mais comuns, principalmente com antibióticos como o sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), que está frequentemente associado a quadros pulmonares com eosinofilia. Essa manifestação é caracterizada por sintomas respiratórios (como tosse seca e dispneia), febre, rash cutâneo e infiltrados pulmonares bilaterais, com destaque para o achado de eosinofilia periférica e alveolar, o que evidencia o envolvimento imunológico. O mecanismo envolve uma reação de hipersensibilidade do tipo I e/ou tipo III, com infiltração eosinofílica do parênquima pulmonar, não sendo uma ação tóxica direta do fármaco. O diagnóstico é clínico e laboratorial, e o manejo envolve a suspensão do medicamento e, em casos graves, o uso de corticosteroides. Essa entidade é classificada dentro das chamadas pneumonias eosinofílicas induzidas por drogas, e o SMX-TMP é um dos principais agentes causadores.

Alternativa A: CORRETA. O quadro clínico é típico de uma reação de hipersensibilidade medicamentosa, com manifestações pulmonares febre, tosse seca, infiltrados pulmonares, eosinofilia periférica e alveolar , geralmente associadas ao uso de medicamentos como o SMX-TMP. O infiltrado intersticial com eosinófilos no lavado broncoalveolar é altamente sugestivo dessa condição, sendo um mecanismo imunológico e não tóxico direto. O tratamento consiste na suspensão do fármaco e suporte clínico, com uso de corticosteroides nos casos mais graves.

Alternativa B: INCORRETA. A lesão direta dos pneumócitos tipo I, com liberação de citocinas pró-inflamatórias, é um mecanismo associado a formas mais graves de lesão pulmonar aguda, como na síndrome da angústia respiratória aguda (SDRA), ou em toxicidades diretas causadas por agentes como amiodarona ou bleomicina que não é o caso aqui. No cenário descrito, o padrão inflamatório é predominantemente eosinofílico, o que aponta fortemente para hipersensibilidade, e não para citotoxicidade direta.

Alternativa C: INCORRETA. A formação de granulomas está mais associada a doenças como a tuberculose, sarcoidose e outras causas de granulomatose pulmonar, e não é uma característica típica da toxicidade por sulfas. Além disso, não há evidências clínicas ou laboratoriais de reativação de micobactérias nem o tempo de evolução nem os achados radiológicos corroboram essa hipótese.

Alternativa D: INCORRETA. A redução da atividade da enzima conversora de angiotensina (ECA), com acúmulo de bradicinina, é o mecanismo clássico para a tosse seca induzida por inibidores da ECA (como o enalapril), mas não causa eosinofilia nem infiltrados intersticiais pulmonares. O quadro aqui é agudo e sistêmico, com envolvimento imunológico portanto, não se encaixa com esse mecanismo fisiopatológico.

Alternativa E: INCORRETA. O bloqueio de receptores beta-2 pode realmente causar broncoconstrição, especialmente em pacientes asmáticos, mas não provoca eosinofilia pulmonar nem infiltrados intersticiais. Além disso, o quadro relatado não é de broncoespasmo, mas sim de infiltrado pulmonar com padrão intersticial, o que indica outro tipo de acometimento.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.