Nível de dificuldade: Difícil
Dica do professor: Trata-se de uma paciente previamente hígida, com diagnóstico no momento de HIV através do teste rápido, que cursa com sintomatologia pulmonar – tosse seca, dispneia, taquipneia e baixa saturação de oxigênio, além de febre intermitente devido ao processo infeccioso/inflamatório. Ao exame há evidencia de discreto infiltrado intersticial perihilar simétrico e bilateral que corrobora com a principal suspeita neste momento de Pneumocistose, esta que continua sendo uma das infecções oportunistas mais prevalentes em pacientes infectados pelo HIV. A pneumonia por Pneumocystis é uma doença definidora de SIDA em pacientes infectados pelo HIV, ocorrendo mais frequentemente quando a contagem de células T auxiliares (CD4+) é menor que 200 células/mm3, sendo a doença pulmonar mais comum em pacientes com SIDA e <200 células/mm3, ainda que a pneumonia bacteriana também seja frequente nesse grupo de pacientes e mais comum em pacientes com SIDA em geral do que a pneumocistose. O Pneumocystis tem um tropismo único para o pulmão, onde existe principalmente como um patógeno alveolar sem invadir o hospedeiro. Em casos raros, o Pneumocystis se dissemina no contexto de grave imunossupressão subjacente ou infecção avassaladora. A radiologia de tórax é obrigatória em todos os pacientes, e as características radiográficas típicas da pneumocistose são os infiltrados intersticiais peri-hilares bilaterais que se tornam cada vez mais homogêneos e difusos à medida que a doença progride. Achados menos comuns incluem nódulos solitários ou múltiplos, infiltrados no lobo superior em pacientes, principalmente naqueles que recebem pentamidina aerossolizada, pneumatoceles e pneumotórax.
Alternativa A: Incorreta. A tuberculose é uma infecção essencialmente crônica, que cursa com dois a três meses de tosse persistente, podendo haver secreção, às vezes sanguinolentas, além de sintomas gerais como febrícula à tarde e perda de peso. Na radiografia de tórax, a tuberculose pulmonar ativa pode manifestar-se sob a forma de consolidações, cavitações, padrões intersticiais (reticulares/retículo-nodulares), linfonodomegalias hilares ou mediastinais e derrame pleural.
Alternativa B: Incorreta. Pneumonias bacterianas são 10 a 25 vezes mais comuns em pacientes infectados pelo HIV do que em pacientes não infectados, podendo ocorrer independente da faixa de CD4, mas, quanto menores os valores de CD4, maiores chances de acometimento. Os germes mais comumente associados são os descritos nestas alternativas, contudo, tem maior relevância a pneumocistose.
Alternativa C: Correta. Vide dica do professor.
Alternativa D: Incorreta. Esta é uma pneumonia viral de grande incidência na população, mas não tão associada ao quadro descrito acima relacionado, possivelmente, ao HIV. Os achados mais comuns da infecção pelo novo vírus influenza A (H1N1) na TC de tórax são opacidades em vidro fosco, nódulos centrolobulares e consolidações. Estes padrões não são típicos deste agente etiológico específico e podem ocorrer também em outras pneumonias virais e bacterianas.
Alternativa E: Incorreta. A pneumonia por CMV é um tipo de pneumonia viral importante nos imunocomprometidos. Os sintomas são inespecíficos e podem incluior febre, tosse não produtiva, dispnéia e hipoxemia. Por imagem radiológica o diagnóstico é sugerido por áreas mistas bilaterais de opacidade em vidro fosco, pequenos nódulos centrolobulares mal definidos e consolidação confluente especialmente nos lobos inferiores. O diagnóstico pode ser feito por imunofluorescência indireta no lavado broncoalveolar (LBA), sendo o diagnóstico histológico é confirmado pelo achado de macrófagos pulmonares contendo inclusões intranucleares típicas.
Resposta correta: Letra C