Dica do autor: Esse caso é a cara de deficiência de vitamina B12 com manifestação hematológica e neurológica. A vitamina B12 é co‑fator em reações essenciais: na conversão de metilmalonil‑CoA em succinil‑CoA (portanto seu déficit eleva o ácido metilmalônico) e na remetilação da homocisteína a metionina (aumentando homocisteína quando falta B12 ou folato). Clinicamente, além da anemia macrocítica megaloblástica (VCM aumentado, anisocitose, macrocitose, reticulócitos baixos), aparecem sinais neurológicos típicos de degeneração combinada subaguda: parestesias, perda da sensibilidade vibratória/propioceptiva, marcha atáxica, sinais piramidais e alterações cognitivas/urinárias. O pulo do gato diagnóstico é usar ácido metilmalônico (↑ na deficiência de B12 e normal na de folato) e homocisteína (↑ em ambas), além de dosar cobalamina sérica e folatos. Não dá para tratar macrocitose e sintomatologia neurológica com ferro: o tratamento específico é a reposição de cobalamina (preferencialmente por via parenteral quando há comprometimento neurológico ou má absorção). Atenção: repor folato isoladamente em paciente com deficiência de B12 pode melhorar a anemia e mascarar a doença, mas não reverte — e pode precipitar ou agravar dano neurológico irreversível; por isso sempre confirmar e tratar B12 antes de dar folato isolado. Em anemia muito grave sintomática, transfusão é indicada como medida de suporte, mas não substitui a reposição específica da vitamina. Investigar causas (anemia perniciosa, cirurgia gástrica, uso de metformina/IBPs, doenças intestinais, dieta vegana) e avaliar anticorpos e função gástrica quando indicado.

Alternativa A: CORRETA. A afirmação está correta: dosar ácido metilmalônico e homocisteína juntamente com cianocobalamina e folatos é extremamente útil para diferenciar deficiência de vitamina B12 da deficiência de folato e para confirmar a deficiência funcional de B12 quando a cobalamina sérica está borderline. O metilmalônico se eleva especificamente na deficiência de B12; a homocisteína eleva em B12 e folato.

Alternativa B: INCORRETA. A hemotransfusão pode ser necessária como suporte em anemias muito graves e sintomáticas (e aqui o valor de Hb relatado é extremamente baixo), mas a reposição de sulfato ferroso não é a conduta apropriada para anemia macrocítica por deficiência de B12/folato — ferro trata anemia microcítica por deficiência de ferro. Além disso, iniciar ferro não corrige nem a causa neurológica; o tratamento etiológico correto é a reposição de vitamina B12. Logo, a combinação proposta como “mais adequada” está errada.

Alternativa C: CORRETA. A afirmação é verdadeira na essência clínica e prática: repor folato isoladamente em paciente com deficiência de vitamina B12 pode mascarar a anemia megaloblástica (hematimetria melhora) sem impedir a progressão da lesão neurológica, e há relato de piora neurológica com reposição de folato em pacientes com déficit de B12 não tratado. Por isso, quando houver suspeita, deve-se investigar e, se necessário, repor B12 antes ou concomitantemente.

Alternativa D: INCORRETA. A combinação I e II junta uma assertiva correta (investigações laboratoriais apropriadas) com outra incorreta (repor sulfato ferroso como conduta principal). Como já explicado, ferro não é tratamento da anemia macrocítica por B12 e pode atrasar o diagnóstico específico; portanto a dupla não pode ser considerada correta.

Alternativa E: CORRETA. A combinação I e III é a alternativa correta: investigar com metilmalônico, homocisteína, cianocobalamina e folato e ter em mente que folato isolado pode agravar a neuropatia por deficiência de B12.

Resposta: Alternativa E