Dica do autor: O manejo inicial da hipertensão não é só ‘‘dar um remédio’’, é avaliar risco cardiovascular e a gravidade da pressão arterial. Quando a pressão sistólica está em torno de 170 mmHg e/ou a diastólica próxima de 100 mmHg em leituras repetidas, estamos diante de hipertensão claramente fora da meta e com maior probabilidade de eventos cardiovasculares. Nesses casos, o pulo do gato é iniciar terapia farmacológica sem demora e, preferencialmente, já em associação de duas drogas em doses baixas. A estratégia de dupla terapia traz dois benefícios práticos: aumenta a chance de atingir rapidamente a pressão-alvo e reduz os efeitos colaterais porque cada fármaco é usado em dose menor do que seria necessário em monoterapia. Entre as associações mais utilizadas estão um inibidor do sistema renina-angiotensina (IECA ou BRA) mais um bloqueador de canais de cálcio ou um diurético tiazídico (principalmente tiazídicos de longa ação), sempre adaptando ao perfil do paciente e avaliando risco de hipotensão postural em idosos. Mesmo assim, confirme as medidas com avaliação ambulatorial quando possível e monitore função renal e eletrólitos após início ou ajuste. Medidas não farmacológicas são coadjuvantes e importantes, mas quando a PA está nessa casa a terapia combinada é a abordagem mais efetiva para reduzir risco em curto e médio prazo.

Alternativa A: CORRETA. Iniciar com associação em doses baixas é a conduta indicada para pacientes com valores pressóricos elevados (ex.: PAS ≥160 mmHg) ou quando a pressão está mais distante da meta. A dupla terapia em baixa dose melhora controle mais rapidamente e reduz reações adversas em comparação com altas doses em monoterapia. No idoso, essa estratégia também permite ajustar de forma gradual, observar tolerância e evitar quedas bruscas, desde que haja monitorização.

Alternativa B: INCORRETA. Dizer que qualquer uma das cinco classes em monoterapia serve não é adequado para uma PAS tão elevada. Monoterapia pode ser suficiente em hipertensão leve, mas quando a pressão está em torno de 170/96 mmHg a tendência é que uma única droga não consiga reduzir a pressão ao alvo com rapidez, resultando em manutenção do risco cardiovascular. Além disso, algumas classes (p.ex. betabloqueador isolado) não são preferenciais sem outra indicação clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Escolher diurético ou betabloqueador por serem “mais conhecidos” é argumento fraco e ultrapassado. Diurético tiazídico é uma boa opção em muitos pacientes, mas o betabloqueador não é primeira escolha isolada para hipertensão em idosos a menos que haja indicação concomitante (angina, insuficiência cardíaca, arritmia). Além disso, a preferência atual é pela associação de classes com sinergismo (IECA/BRA + CCB ou tiazídico) em vez de confiar só na familiaridade do médico com os efeitos colaterais.

Alternativa D: INCORRETA. Medidas não farmacológicas têm papel crucial (dieta com redução de sódio, perda de peso, atividade física, controle do álcool), mas retardar a terapia farmacológica por 6 meses em alguém com PA claramente elevada é arriscado. Quando a pressão está nessa faixa, a conduta correta é começar medicação e simultaneamente orientar mudanças no estilo de vida; postergar só é aceitável em elevações leves e sem riscos associados.

Alternativa E: INCORRETA. Tratar ansiedade com antidepressivo esperando reduzir pressão e peso é abordagem inadequada como primeira medida. Ansiedade pode contribuir para picos pressóricos, mas não explica leituras repetidas de 170/96 mmHg. Antidepressivos podem inclusive alterar a pressão em algumas classes; o foco inicial deve ser controle pressórico com drogas antihipertensivas comprovadas e, se necessário, avaliar e tratar transtorno ansioso de maneira específica e complementar.

Resposta: Alternativa A