Dica do autor: Endometriose é presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina e é um assunto que mistura clínica, imunologia e embriologia. O pulo do gato para entender as afirmativas é lembrar que a doença causa infertilidade por múltiplos mecanismos, não só por obstrução tubária: há reação inflamatória peritoneal com aumento de citocinas e mediadores que prejudicam a capacitação espermática, a fertilização e a implantação; formação de aderências que distorcem a anatomia pélvica; comprometimento da reserva ovariana por cistos endometrióticos (endometriomas) e possível alteração da qualidade ovocitária. No exame físico, nodulações no fundo de saco vaginal, especialmente no fundo de saco posterior, são achados clássicos de endometriose profunda e devem deixar o clínico em alerta. Já sobre onde a endometriose pode surgir: além da teoria da menstruação retrógrada (implante em superfícies peritoneais), existem outras explicações — metaplasia celômica e disseminação linfática/hematogênica — que justificam achados extragenitais (pulmão, pleura, cicatrizes cirúrgicas, entre outros). Ou seja, a doença não se limita só a estruturas derivadas do epitélio celômico.

Alternativa A: INCORRETA. Afirma que I e II estão corretas. A II é verdadeira, pois nodulações em fundo de saco vaginal ao toque são sugestivas de endometriose profunda. A I, porém, é falsa: a endometriose pode provocar infertilidade por mecanismos inflamatórios, alteração do ambiente peritoneal, formação de aderências, alterações ováricas e até alteração da qualidade oocitária, não apenas por obstrução tubária. Portanto a combinação proposta na alternativa A está errada.

Alternativa B: INCORRETA. Afirma que II e III estão corretas. Novamente, a II está certa, mas a III é equivocada: dizer que a endometriose ocorre somente em locais com tecidos derivados do epitélio celômico ignora fenômenos bem descritos, como metaplasia e disseminação linfática/hematogênica, além de implantes iatrogênicos. Por isso temos relatos de endometriose em locais distantes da cavidade peritoneal, o que derruba a assertiva III.

Alternativa C: CORRETA. Apenas a II é verdadeira. Nodulações no fundo de saco vaginal (especialmente no fundo de saco posterior) são achados sugestivos de endometriose profunda, e esse sinal é útil na avaliação clínica. As outras duas afirmativas têm problemas conceituais: I subestima os mecanismos da infertilidade na endometriose e III é demasiadamente restritiva quanto aos locais possíveis da doença.

Alternativa D: INCORRETA. Afirma que I, II e III estão corretas. Só a II é correta. A I é falsa por incluir apenas obstrução tubária como causa de infertilidade, e a III é falsa por limitar os sítios possíveis de endometriose somente a tecidos derivados do epitélio celômico.

Alternativa E: INCORRETA. Afirma que I e III estão corretas. Ambas estão erradas: I ignora os mecanismos inflamatórios, anatômicos e ovarianos que contribuem para infertilidade, e III desconsidera as teorias de metaplasia e de disseminação que explicam achados extrapelvianos.

Resposta: Alternativa C