Dica do autor: O pulo do gato aqui é distinguir sinais oculares típicos da tireotoxicose dos quadros inflamatórios/orbitários propriamente ditos. Na tireotoxicose há hiperatividade simpática e aumento do tônus dos músculos elevadores da pálpebra, gerando mirada “espantada”, retração palpebral e retardo na descida da pálpebra ao olhar para baixo (sinal de von Graefe / lid lag). Esses achados ocorrem mesmo na ausência de doença inflamatória orbital intensa. Clinicamente o resto do quadro — perda de peso, palpitações, sudorese, insônia e irritabilidade — casa com excesso de hormônio tireoidiano. Já a oftalmopatia associada à doença de Graves é uma manifestação autoimune orbitária que costuma provocar proptose, edema palpebral, sinais inflamatórios, diplopia por acometimento dos músculos extraoculares e, em geral, conjuntiva inflamada ou sensação de olho seco; pode estar associada à tireotoxicose, mas tem quadro oftalmológico mais marcante e frequentemente com sinais inflamatórios. Ou seja: bater o olho e saber se é uma expressão simpaticotônica da tireotoxicose ou um processo orbitário inflamatório é essencial para acertar o diagnóstico e o manejo.

Alternativa A: CORRETA. Retração palpebral bilateral, olhar espantado e lid lag são clássicos da tireotoxicose por excesso de hormônio e aumento do tônus simpático nos músculos palpebrais, e aparecem em muitos pacientes com hipertiroidismo, inclusive naqueles com bócio nodular tóxico. O conjunto sintomático apresentado (palpitações, perda de peso, sudorese, insônia, irritabilidade) reforça a presença de tireotoxicose como causa mais provável das alterações oculares descritas.

Alternativa B: INCORRETA. A oftalmopatia de Graves pode provocar sinais oculares em pacientes tireoidianos, mas é uma doença autoimune orbital com inflamação e fibrose do tecido orbitário: proptose, edema palpebral, hiperemia conjuntival, diplopia por restrição dos músculos extraoculares e, às vezes, compressão do nervo óptico. No enunciado faltam sinais inflamatórios, queixas de diplopia ou proptose evidente; os achados descritos são mais típicos da expressão simpaticotônica da tireotoxicose do que da oftalmopatia inflamatória.

Alternativa C: INCORRETA. A celulite periorbitária (orbital ou pré-septal) apresenta dor local intensa, rubor, calor, edema agudo, febre e limitação dolorosa dos movimentos oculares quando é orbital. É um quadro infeccioso/ inflamatório agudo, muito diferente do curso subagudo/ crônico e insidioso sugerido pelas queixas sistêmicas e pelos sinais discretos de retração palpebral descritos no caso.

Alternativa D: INCORRETA. O pseudotumor orbital (inflamação orbital idiopática) causa dor orbital, edema, proptose e restrição dos movimentos oculares, frequentemente com início agudo/subagudo e sinais inflamatórios marcantes. Também costuma ser unilateral e doloroso. Não bate com o quadro descrito, que é mais compatível com manifestações simpáticas da tireotoxicose.

Resposta: Alternativa A