Dica do autor: Estamos diante do clássico quadro de polipose adenomatosa familiar: paciente jovem, história familiar forte de câncer colorretal precoce, colon com polipose difusa e adenomas ao exame histológico. O pulo do gato aqui é entender que a doença não é só um monte de pólipos isolados que a gente remove aos poucos — é uma condição genética com risco praticamente certo de câncer ao longo da vida se o cólon e reto permanecerem. A conduta curativa e profilática é a retirada completa do epitélio colônico e retal, preservando a melhor função intestinal possível. Hoje, a técnica que junta segurança oncológica com qualidade de vida é a proctocolectomia total seguida de anastomose ileoanal com criação de bolsa ileal (pouch), frequentemente em etapas e, em muitos casos, com ileostomia temporária de proteção. Fique ligado também: além da cirurgia, o manejo inclui aconselhamento genético, rastreamento de familiares e vigilância do trato gastrointestinal superior e da bolsa quando indicada.

Alternativa A: INCORRETA. Polipectomias endoscópicas seriadas podem até ter papel em pólipos esparsos ou em formas atenuadas, mas na polipose multiplamente difusa e precoce como esta não são viáveis nem seguras. Além do grande número de lesões, há risco de transformação maligna já presente ou a desenvolver-se rapidamente; varrer pólipo a pólipo deixaria tecido em risco e exigiria vigilância intensa e impraticável. Em resumo: em FAP clássica a polipectomia seriada não é a resposta.

Alternativa B: INCORRETA. Proctocolectomia parcial — isto é, deixar parte do cólon ou do reto — não elimina o epitélio comprometido e mantém risco substancial de desenvolvimento de câncer. O objetivo em polipose familial é remover o cólon e o reto (ou pelo menos o epitélio retal remanescente) porque a mutação predispõe ao aparecimento quase inevitável de adenocarcinoma se a mucosa permanecer.

Alternativa C: INCORRETA. Proctocolectomia total com ileostomia (permanente) resolve o problema oncológico, mas impõe estomia definitiva, o que em pacientes jovens costuma ser evitável quando existe alternativa funcional eficaz. A ileostomia definitiva é indicada em situações específicas (p.ex. falha técnica, infecção grave, doença inflamatória associada, escolha do paciente), mas não é a conduta de primeira linha quando se pode fazer anastomose com bolsa e preservar continência.

Alternativa D: INCORRETA. Proctocolectomia total com anastomose ileoanal direta (sem bolsa) foi usada no passado, porém apresenta pior função evacuatória: número elevado de evacuações, urgência e risco maior de incontinência e má qualidade de vida. Além disso, sem bolsa há menor capacidade reservatória. Por isso a construção de uma bolsa ileal (pouch) é a opção preferida para otimizar função intestinal após remoção completa do cólon e reto.

Alternativa E: CORRETA. Proctocolectomia total com anastomose bolsa ileoanal (pouch-anal) é a conduta recomendada: remove-se o cólon e o reto (eliminando o tecido em risco) e reconstrói-se continuidade intestinal com uma bolsa ileal que funciona como reservatório, preservando a continência e a qualidade de vida. Em prática, a cirurgia costuma ser feita em uma ou duas etapas, por vezes com ileostomia protetora temporária; vigilância e aconselhamento genético complementam o manejo. Para esta paciente jovem com polipose difusa e histórico familiar agressivo, é a melhor escolha.

Resposta: Alternativa E