Dica do autor: A pancreatite aguda grave pode evoluir com necrose pancreática e complicações infecciosas, que são a principal causa de piora clínica tardia e de mortalidade. A presença de febre persistente, piora clínica progressiva e disfunção orgânica após a primeira semana de doença eleva a suspeita de necrose infectada. A tomografia contrastada de abdome é o exame de escolha para reavaliar extensão da necrose, identificar ar em coleções (sinal de infecção) e guiar procedimentos percutâneos. A conduta ideal quando há necrose infectada confirmada ou fortemente suspeita é inicialmente a abordagem conservadora/invasiva mínima (drenagem percutânea ou endoscópica guiada) — o chamado "step-up" —, evitando necrosectomia cirúrgica de urgência sempre que possível; a intervenção cirúrgica aberta fica reservada para falha das alternativas menos invasivas ou em situações de instabilidade não controlada. Trocas empíricas de antimicrobianos devem ser baseadas em cultura e cobertura esperada; o uso rotineiro de combinações com alto perfil de toxicidade sem evidência não é adequado. Por fim, a necessidade de imagem mesmo em pacientes criticamente doentes deve ser ponderada: transporte para TC é possível com monitorização e suporte adequados quando a informação obtida altera a conduta (por exemplo, confirmar necrose infectada e planejar drenagem ou cirurgia).

Alternativa A: INCORRETA. Indicar cirurgia de urgência com necrosectomia não é o pulo do gato aqui. Mesmo com necrose infectada, a tendência atual é postergar a necrosectomia aberta e priorizar medidas menos invasivas (drenagem percutânea ou endoscópica) e otimização do paciente. Além disso, afirmar que paciente em vasopressor não deve ser transportado “sob nenhuma circunstância” é exagero: transporte pode ser feito com monitorização e equipe adequada quando o exame for determinante para a tomada de decisão. A cirurgia de urgência só é indicada em poucos cenários (por exemplo, abdome cirúrgico com perfuração, hemorragia incontrolável ou falha de todas as medidas menos invasivas), não como escolha imediata padrão.

Alternativa B: INCORRETA. Trocar meropenem por polimixina e linezolida de forma empírica é uma manobra desacertada. Meropenem tem espectro amplo para Gram-negativos, anaeróbios e penetra bem em tecidos; seu uso empírico em necrose infectada é aceitável em pacientes muito graves quando há suspeita de sepsis por gram-negativos. Polimixina tem toxicidade renal relevante e cobertura restrita a bacilos gram-negativos multirresistentes; linezolida atua principalmente em Gram-positivos, inclusive enterococos e staphylococos, e não substitui de maneira lógica a cobertura esperada. A escolha de antimicrobianos deve considerar cultura, perfil local e dados clínicos, não troca aleatória por combinações tóxicas.

Alternativa C: CORRETA. Realizar tomografia computadorizada de abdome com contraste para avaliar presença de infecção (necrose infectada) é a conduta adequada. Neste paciente, internado há 3 semanas com febre persistente, piora clínica e necrose documentada anteriormente, a reavaliação por TC com contraste busca encontrar sinais de infecção (gás em coleções) e mapear coleções que possam ser drenadas. O resultado orienta se procede-se com drenagem percutânea/endoscópica (preferível) ou se há indicação de intervenção cirúrgica. Apesar da oligúria e edema, o benefício diagnóstico e terapêutico da TC contrastada neste contexto costuma superar o risco, desde que haja medidas para reduzir risco renal e suporte hemodinâmico durante o transporte e o exame.

Alternativa D: INCORRETA. Pedir TC com contraste para avaliar extensão da necrose e presença de pseudocisto faz sentido, mas concluir que "nestes casos estará indicada diálise peritoneal com instilação de meropenem intraperitoneal" é equivocado. Diálise peritoneal não é tratamento de escolha para pacientes criticamente doentes com pancreatite necrotizante — nem para controlar infecção pancreática — e instilar antibiótico intraperitoneal não é prática recomendada para necrose pancreaticamente infectada. O manejo da insuficiência renal deve seguir critérios renais usuais e, se necessário, ser realizado com técnicas de substituição renal apropriadas; o tratamento da necrose infectada envolve drenagens e/ou necrosectomia, não diálise peritoneal com antibiótico intraperitoneal.

Resposta: Alternativa C