Dica do autor: Na prática clínica o ponto-chave é saber quando parar de calcular e começar a classificar por presença de doença aterosclerótica estabelecida. Paciente com história de coronariopatia e acidente vascular isquêmico prévio já carrega doença arterial aterosclerótica clínica: isso o coloca automaticamente na categoria de risco mais alto para eventos futuros — é prevenção secundária, não primária. Além disso, fatores como tabagismo intenso, diabetes de longa data, hipertensão não controlada e idade avançada são multiplicadores do risco e indicam maior probabilidade de eventos coronarianos e cerebrovasculares recorrentes no curto e no médio prazo. Em resumo: quando há doença cardiovascular clínica prévia (IAM, angina, ACV isquêmico, doença arterial periférica), o paciente é classificado como risco muito alto; calcular escores de risco tradicionais faz sentido na prevenção primária, mas pouco muda a decisão terapêutica aqui — o foco é intensificar medidas secundárias (controle pressórico rigoroso, revisão da terapia antiplaquetária e estatínica, abandono do tabaco, controle glicêmico e de lipídios).

Alternativa A: INCORRETA. Essa é uma armadilha comum: embora escores (SCORE, ASCVD, etc.) sejam úteis na prevenção primária, quando o paciente já tem doença arterial aterosclerótica clínica documentada não é necessário "calcular" o risco — ele já é considerado de muito alto risco. Ou seja, dá pra classificar sim com os dados apresentados porque coronariopatia e AVE prévio bastam para a classificação.

Alternativa B: INCORRETA. Baixo risco não faz sentido nesse contexto. Baixo risco é para indivíduos sem doença cardiovascular clínica, geralmente mais jovens, sem diabetes e com poucos fatores de risco. Nosso paciente é idoso, diabético de longa data, tabagista e com histórico de coronariopatia e AVE — tudo ao contrário de baixo risco.

Alternativa C: INCORRETA. Moderado também não procede. Moderado é reservado a pessoas sem doença estabelecida e com fatores de risco controláveis em níveis intermediários. Aqui há história de múltiplas doenças ateroscleróticas e fatores de risco acumulados, o que eleva o patamar para bem acima de moderado.

Alternativa D: INCORRETA. Alto risco é uma classificação intermediária para pacientes com vários fatores de risco ou alterações de órgão-alvo, mas sem evento isquêmico documentado. Nosso paciente, porém, tem coronariopatia e AVC prévios — caracterizando prevenção secundária e, portanto, risco muito alto. Além disso, a PA medida em 180/100 e o tabagismo intensificam ainda mais o prognóstico adverso.

Alternativa E: CORRETA. Certo — a presença de doença aterosclerótica clínica (coronariopatia + AVC isquêmico prévio) classifica o indivíduo como risco muito alto para eventos cardiovasculares futuros. Somando idade avançada, diabetes de longa data, hipertensão não controlada e tabagismo de 40 maços/ano, fica claro que este paciente exige abordagem intensiva de prevenção secundária: controle pressórico rigoroso, otimização de estatina (possível intensificação), revisão da antiagregação, cessação do tabaco, controle glicêmico e manejo de fatores de risco.

Resposta: Alternativa E