Dica do autor: Para bater o olho: bloqueio atrioventricular de 3o grau (completo) é quando os átrios e ventrículos disparam sem conversa — ou seja, ondas P regulares que não têm relação com os QRS, e um ritmo de escape ventricular ou juncional mais lento. O escape juncional costuma ficar entre 40–60 bpm; se for ventricular, geralmente é ainda mais lento e com QRS largo. Do ponto de vista fisiopatológico, causas clássicas são doença degenerativa do sistema de condução (idade), isquemia, distúrbios eletrolíticos e fármacos que deprimem a condução AV ou os canais de sódio. Entre os medicamentos, além dos betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio não di-hidropiridínicos, os antiarrítmicos e certas drogas com efeito toxicológico cardíaco — como os tricíclicos — podem causar bloqueios de alto grau pela ação sobre os canais iônicos e pela deterioração da condução intraventricular. O pulo do gato na interpretação é identificar: P regular independente + QRS regular e mais lento = bloqueio AV completo; depois correlacionar com a medicação que altera a condução (ou com sinais de intoxicação).

Alternativa A: INCORRETA. Bloqueio AV de 2º grau Mobitz II caracteriza‑se por PR constante com queda súbita de QRS (blocos infra‑nodais, frequentemente patológicos). No enunciado o ECG mostra dissociação AV completa (ondas P independentes dos QRS), não o padrão de Mobitz II. Além disso, metformina não tem efeito sobre o sistema de condução que explique um bloqueio AV do tipo Mobitz II.

Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico eletrocardiográfico de bloqueio AV de 3º grau até poderia ser correto, mas atribuir como causa mais provável o enalapril não faz sentido clínico: inibidores da ECA não são agentes clássicos causadores de bloqueio AV completo. Enalapril pode provocar hipotensão, insuficiência renal ou outras reações, mas não é a causa esperada de dissociação AV completa neste contexto.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueio AV de 1º grau se caracteriza apenas por PR prolongado (>200 ms) com todas as ondas P conduzidas — não há queda de complexos nem dissociação. Pantoprazol não causa bloqueio AV de 1º grau como efeito clínico relevante, portanto essa associação está equivocada.

Alternativa D: INCORRETA. Mobitz I (Wenckebach) mostra alongamento progressivo do PR até uma batida não conduzida — padrão típico de disfunção nodal e pode ser precipitado por betabloqueadores como atenolol. Contudo, o traçado do caso apresenta dissociação AV completa, com ritmo de escape (FC ≈ 42 bpm) sem progressão do PR, o que não é Mobitz I. Assim, apesar de atenolol poder provocar bradicardias e bloqueios nodais, não combina com o ECG apresentado.

Alternativa E: CORRETA. O ECG mostra bloqueio AV de 3º grau: P e QRS independentes e ritmo de escape lento. Entre as opções dadas, a amitriptilina é a droga com potencial cardiotóxico que melhor explica comprometimento importante da condução — tricíclicos bloqueiam canais de sódio (e têm efeitos anticolinérgicos e adrenérgicos), podendo prolongar intervalos, alargar QRS e precipitar bloqueios de alto grau, especialmente em idosos ou em uso crônico/associação medicamentosa. No fim das contas, diante do padrão de bloqueio completo e do uso de amitriptilina, essa é a associação mais provável.

Resposta: Alternativa E