Dica do autor: A chave aqui é separar instabilidade hemodinâmica de taquicardia supraventricular controlável. O paciente está lúcido, com pressão arterial preservada (120/70) e sem sinais agudos de choque, apesar da FC alta e dispneia. Numa FA com resposta ventricular rápida sintomática e paciente estável, o pulo do gato é controlar a frequência antes de tentar restaurar o ritmo, porque a cardioversão elétrica imediata em pacientes com FA de mais de 48 horas sem anticoagulação prévia aumenta muito o risco de êmbolos. Beta‑bloqueadores EV (ou bloqueadores de canais de cálcio não‑dihidropiridínicos quando não há contraindicação) são a primeira linha para controle agudo da frequência: ação rápida, previsível e reversível. Digoxina tem ação mais lenta e é menos eficaz na situação de alta atividade simpática; amiodarona pode controlar ritmo/FC, mas não é a escolha inicial para controle rápido de frequência em paciente hemodinamicamente estável; e desfibrilação é para FV/TV sem pulso. Além disso, fique ligado: como o episódio já dura 15 dias (>48 h), antes de qualquer cardioversão elétrica eletiva é obrigatório anticoagulação adequada por 3 semanas ou avaliação por ecocardiograma transesofágico para excluir trombo.

Alternativa A: INCORRETA. Sedar e realizar cardioversão elétrica sincronizada é a conduta correta quando o paciente está instável (hipotensão, alteração do nível de consciência, isquemia miocárdica aguda, edema pulmonar grave). Aqui o paciente está hemodinamicamente preservado. Além disso, com FA presente há 15 dias, cardioversão elétrica sem anticoagulação prévia ou sem TEE coloca o paciente em risco significativo de tromboembolismo.

Alternativa B: INCORRETA. Desfibrilação imediata com 200 J bifásicos é indicada para fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso (parada cardiorrespiratória). Em fibrilação atrial com ritmo circulante, a energia deve ser sincronizada para evitar induzir FV; além disso, a indicação não é imediata neste paciente estável.

Alternativa C: INCORRETA. Digoxina EV pode reduzir a frequência ventricular, especialmente em pacientes com insuficiência cardíaca, mas tem início de ação mais lento e eficácia limitada em situações de alta tone simpático (taquicardia por estresse). Não é a primeira escolha para controle agudo de FC em paciente sintomático e hemodinamicamente estável; é opção complementar quando betabloqueadores e bloqueadores de cálcio são contraindicados ou em presença de insuficiência cardíaca com baixo débito.

Alternativa D: INCORRETA. Amiodarona EV pode ser usada para controle de ritmo e, em certo grau, para controle de FC, especialmente em pacientes com disfunção ventricular. Contudo, não é a primeira escolha para controle rápido da frequência em paciente estável; tem início de ação menos previsível e perfil de efeitos adversos relevante. Além disso, na FA de >48 h não se deve proceder à cardioversão sem considerar anticoagulação.

Alternativa E: CORRETA. Betabloqueador EV é a melhor conduta inicial para controle agudo da frequência ventricular nesta situação: ação rápida, eficaz em reduzir FC e melhorar sintomas. Exemplos práticos: metoprolol 2,5–5 mg IV em bolus, repetindo conforme necessidade (com cuidado em idosos e em disfunção ventricular) ou esmolol se desejar droga de curta duração. Atenção às contraindicações (asma brônquica grave, bradicardia, bloqueio AV de alto grau, insuficiência cardiogênica descompensada). Paralelamente, anticoagular conforme risco tromboembólico (paciente com diabetes e hipertensão tem indicação de anticoagulação), e só considerar cardioversão elétrica após janela de anticoagulação apropriada ou TEE sem trombo.

Resposta: Alternativa E