Dica do autor: Pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em idosos costuma apresentar apresentação clínica mais atípica e maior risco de evolução grave. O CURB-65 é uma ferramenta prática para estratificação de risco: confusão mental, ureia elevada, frequência respiratória ≥30/min, pressão arterial baixa (SBP <90 ou DBP ≤60) e idade ≥65 anos. Quanto maior a pontuação, maior a chance de mortalidade e a necessidade de internação (e, em escores altos, de avaliação para unidade de terapia intensiva). Na abordagem inicial, o tratamento empírico é guiado pela gravidade e pelo cenário (ambulatorial, internação em enfermaria ou UTI). Agentes típicos (Streptococcus pneumoniae) e atípicos (Mycoplasma, Chlamydia) são os mais frequentes na PAC; por isso, para paciente internado não-ICU, uma opção válida é beta-lactâmico + macrolídeo ou uma fluorquinolona respiratória isolada. Derrames parapneumônicos aparecem com frequência, mas nem todo derrame exige punção: indica-se toracocentese quando o derrame é moderado/grande, está loculado, há suspeita de empiema ou quando se precisa de análise para guiar conduta. O Gram do escarro pode ajudar, mas muitas vezes não muda o esquema empírico inicial por baixa sensibilidade/especificidade e dificuldade em obter amostra de qualidade.

Alternativa A: CORRETA. É PAC clássica: imagem lobar, febre, expectoração e crepitações. Os patógenos mais comuns são realmente Streptococcus pneumoniae e os agentes chamados “atípicos” como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia (agentes que não se cultivam em rotina e que respondem a macrolídeos). Bater o olho e saber que esse elenco está no topo da lista ajuda a escolher o antibiótico inicial.

Alternativa B: CORRETA. Aplicando o CURB-65: idade ≥65 (1 ponto), FR ≥30 (1 ponto) e ureia elevada (valor informado de 58 mg/dL) dá mais um ponto — totalizando 3. Score ≥3 indica pneumonia de risco mais elevado, com necessidade de internação e avaliação para cuidados mais intensivos; portanto, a conduta de tratar com o paciente internado está correta. Observação: as estimativas numéricas de mortalidade variam entre estudos, mas o ponto prático é que escore 3 sinaliza risco significativo e não manejo ambulatorial.

Alternativa C: INCORRETA. O enunciado diz que toracocentese é indicada em todos os casos de derrame parapneumônico — isso não é verdade. Derrames pequenos e não complexos podem ser acompanhados; indica-se punção quando o volume é moderado/grande, quando há aspecto purulento, quando o exame do líquido (pH baixo, glicose baixa, LDH elevado ou cultura positiva) pode modificar a terapêutica, ou ainda se há loculação/empisema. Ou seja, nem todo derrame exige toracocentese imediata.

Alternativa D: CORRETA. O Gram do escarro tem utilidade, mas na prática ele tem sensibilidade e especificidade limitadas e depende da qualidade da amostra. Na maioria dos casos iniciais ele não altera o tratamento empírico, que é baseado em gravidade e probabilidade etiológica; quando o Gram é de boa qualidade e mostra um patógeno claro, pode orientar ajuste, mas isso é a exceção.

Alternativa E: CORRETA. Para pacientes hospitalizados fora da UTI, os esquemas recomendados incluem beta-lactâmico (p. ex., ceftriaxona) + macrolídeo ou uma fluoroquinolona respiratória (levofloxacino/moxifloxacino) em monoterapia. Essa escolha cobre pneumococo e também os atípicos. Em pacientes graves ou com fatores de risco específicos, o regime deve ser ajustado.

Resposta: Alternativa C