Dica do autor: Em pacientes com diabetes de longa data em uso de insulina, o pulo do gato é lembrar que a hipoglicemia não surge do nada — sempre tem um gatilho. Um dos mecanismos mais importantes é a redução da depuração renal da insulina. O rim desempenha papel relevante no metabolismo e excreção da insulina endógena e exógena; quando há nefropatia diabética com queda da taxa de filtração glomerular, a meia-vida da insulina aumenta e o risco de hipoglicemia se eleva. Além disso, idosos costumam ter menor reserva contrarregulatória (resposta adrenérgica e glucagon) e maior probabilidade de hipoglicemia assintomática, alterações na ingestão alimentar, polifarmácia e variabilidade na adesão ao tratamento. Antes de ajustar doses por ótica “empírica”, é essencial investigar causas reversíveis: função renal (creatinina, eGF), padrão alimentar, interação medicamentosa, função hepática e sinais de insuficiência adrenal ou séptica. Após avaliar, ajuste individualizado de insulina (reduzir doses basais ou prandiais, rever esquema) ou mudança de agentes pode ser feita. Aumentar metformina sem checar rim é perigoso; reduzir insulina pode ser necessário, mas deve ser baseado em achados — não apenas na hipótese de reversão de glicotoxicidade, especialmente em diabetes de 30 anos.

Alternativa A: CORRETA. Esta é a melhor atitude inicial. Em portadores de diabetes antigo em uso de insulina, episódios frequentes de hipoglicemia levantam suspeita de diminuição da depuração renal da insulina secundária a nefropatia diabética. A investigação da função renal (creatinina, cálculo de eGFR) é mandatória antes de qualquer ajuste cego de doses: se a clearance estiver reduzida, a meia-vida da insulina aumenta e é preciso reduzir doses, principalmente da insulina basal. Além disso, avaliar albuminúria e estágio da doença renal orienta condutas futuras (ajuste posológico, escolha de drogas orais e risco de acúmulo de metformina).

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose de metformina sem checar função renal é um erro potencialmente grave: metformina não causa hipoglicemia isoladamente, mas acumula em insuficiência renal e aumenta o risco de acidose láctica. Além disso, a lógica de “aumentar metformina porque ela não causa hipoglicemia” ignora a segurança renal e a efetividade em DM de longa duração com insulinoterapia. A conduta segura é primeiro avaliar rim e depois, se apropriado, ajustar a terapia. Nunca aumente dose de metformina em idosos sem avaliar eGFR.

Alternativa C: INCORRETA. Diminuir a dose de insulina pode ser necessário, mas assumir que a causa é reversão de glicotoxicidade (melhora espontânea do controle que reduz necessidade de insulina) é pouco provável em um paciente com 30 anos de DM em uso crônico de insulina. A reversão de glicotoxicidade ocorre mais em situações de controle glicêmico abrupto após tratamento intensivo ou em fases iniciais da doença; aqui, a prioridade é investigar causas de hipoglicemia, especialmente disfunção renal, antes de reduzir insulina por achismo. Ou seja: reduzir insulina é uma opção terapêutica, mas deve ser orientada por avaliação clínica e laboratorial.

Alternativa D: INCORRETA. Esta alternativa é perigosa. Idosos têm maior risco de hipoglicemia grave e, muitas vezes, de hipoglicemia assintomática devido à diminuição das respostas contrarregulatórias e presença de comorbidades; portanto, não se pode minimizar episódios de hipoglicemia em quem tem >60 anos. Pelo contrário: fique ligado — em idosos devemos ser mais cautelosos, revisar alvos glicêmicos, simplificar esquemas e investigar causas para evitar eventos adversos sérios.

Resposta: Alternativa A