Dica do autor: O pulo do gato na investigação da dor torácica de esforço é casar a pretest probability com a capacidade do paciente de realizar exercício e com a interpretabilidade do ECG basal. Quando o eletrocardiograma de repouso é aproveitável para análise de isquemia e o paciente consegue exercer-se adequadamente, o teste ergométrico (teste de esforço) é o exame não invasivo inicial de escolha: é simples, barato, amplamente disponível e fornece informação tanto diagnóstica (mudanças isquêmicas compatíveis com doença coronariana) quanto prognóstica (capacidade funcional, depressão do segmento ST, arritmias induzidas, limiar sintomático). Já exames com imagem (cintilografia, ecocardiograma sob estresse) entram quando o ECG de repouso tem alterações que impedem a interpretação do segmento ST-T, quando o paciente não consegue se exercitar, quando o teste ergométrico é inconclusivo, ou para estratificação adicional de risco. O cateterismo é um exame diagnóstico-terapêutico invasivo reservado para pacientes com alta probabilidade de doença coronária, angina refratária ou teste não invasivo claramente positivo/alto risco — não é o próximo passo de primeira linha se a avaliação não invasiva é possível. E o ecocardiograma convencional, embora útil para avaliar função ventricular, valvopatias e concentração de hipertrofia, não substitui um teste de isquemia por esforço quando o objetivo é demonstrar isquemia induzida.

Alternativa A: CORRETA. O teste ergométrico é a escolha adequada quando o ECG basal é interpretável e o paciente consegue se exercitar. Ele pode reproduzir sintomas, revelar depressão do segmento ST sugestiva de isquemia, documentar capacidade funcional e induzir arritmias de valor prognóstico. É o exame de triagem inicial em pacientes com suspeita de angina estável e probabilidade clínica não alta, por ser acessível e ter bom valor clínico no contexto apropriado.

Alternativa B: INCORRETA. O cateterismo coronariano é invasivo e indicado quando há forte evidência de isquemia, alto risco ou para intervenção coronariana (angioplastia) — por exemplo, angina refratária, alteração de perfusão extensa em testes não invasivos ou alto risco anatômico. Não é o próximo exame de rotina quando ainda não se confirmou isquemia por método não invasivo.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia de perfusão miocárdica é um exame funcional com maior sensibilidade/especificidade que o teste ergométrico em diversas situações, mas é indicada quando o ECG de repouso impede interpretação do teste ergométrico, quando o paciente não consegue realizar exercício, ou para avaliação adicional após teste de esforço inconclusivo. É mais cara e envolve radiação, por isso não é o primeiro passo se o teste ergométrico é aplicável.

Alternativa D: INCORRETA. O ecocardiograma sob estresse (físico ou farmacológico) é uma ótima alternativa em pacientes com ECG basal não interpretável ou quando se quer imagem da contratilidade reversível. Entretanto, por ser mais complexo e dependente do operador, costuma ser reservado para quando o teste ergométrico simples não é adequado ou foi inconclusivo — não é a primeira escolha se o teste ergométrico pode ser realizado e interpretado.

Alternativa E: INCORRETA. O ecocardiograma convencional em repouso fornece informações valiosas sobre função ventricular, valvas e hipertrofia, mas não demonstra isquemia induzida. Pode ser complementares para estratificação, porém não substitui um teste de esforço quando o objetivo é confirmar doença coronariana induzida por exercício.

Resposta: Alternativa A