Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão clínico-laboratorial de anemia por deficiência de ferro associada à perda sanguínea crônica, muito sugestiva de neoplasia intestinal em pacientes idosos com emagrecimento e massa palpável. Na anemia ferropriva clássica temos anemia microcítica e hipocrômica (VCM baixo, HCM baixo), além de trombocitose reativa que costuma ocorrer em até metade dos casos. Nos exames de ferro, o cenário típico é: ferro sérico baixo (há menos ferro circulante), capacidade total de ligação do ferro/TIBC aumentada (o organismo aumenta transferrina), o que determina índice de saturação da transferrina (TSAT) reduzido; e ferritina baixa, refletindo diminuição das reservas. Lembre-se: ferritina é o melhor marcador das reservas e, quando baixa, confirma ferropriva. Em contraste, em anemia de doença crônica/inflamatória a ferritina costuma estar normal ou aumentada (é um reagente de fase aguda), mesmo com TSAT baixa. Bater o olho nos sinais (perda de peso, diarreia, massa em fossa iliaca direita) e nos achados (microcitose + trombocitose) já direciona para deficiência de ferro por sangramento crônico.

Alternativa A: INCORRETA. Ferro sérico normal, índice de saturação de transferrina aumentado e ferritina baixa não fazem sentido fisiopatológico. Ferritina baixa indica baixa reserva de ferro e normalmente vem acompanhada de ferro sérico reduzido e TSAT baixa. TSAT aumentada ocorre quando há ferro sérico relativamente alto e/ou TIBC baixo — cenário incompatível com ferritina baixa e com o quadro clínico de sangramento crônico.

Alternativa B: INCORRETA. Ferro sérico baixo e ferritina baixa poderiam indicar ferropriva, mas o índice de saturação aumentado não bate: com ferro sérico baixo a TSAT tende a ser baixa, salvo situações muito atípicas (por ex., TIBC muito baixo), o que não é esperado aqui. Então essa combinação é incoerente com o padrão clássico da anemia por deficiência de ferro.

Alternativa C: CORRETA. Ferro sérico diminuído, índice de saturação da transferrina diminuído e ferritina diminuída é o perfil clássico da anemia por deficiência de ferro por sangramento crônico. Esse perfil casa com o hemograma mostrado (microcitose, hipocromia, trombocitose reativa) e com a história (perda de peso, diarreia, massa abdominal sugestiva de tumor intestinal provocando perda sanguínea lenta).

Alternativa D: INCORRETA. Ferro sérico baixo e TSAT diminuído podem ocorrer tanto em ferropriva quanto em anemia de doenças crônicas, mas ferritina elevada sugere processo inflamatório ou neoplásico com retenção de ferro intracelular (anemia de doenças crônicas). No entanto, esse quadro costuma cursar com normocitose ou microcitose discreta e sem a trombocitose tão marcada. Além disso, ferritina elevada descaracteriza a deficiência de reservas, que é o esperado no caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Ferro sérico e índice de saturação normais com ferritina elevada apontam para anemia de doença crônica/inflamatória, não para ferropriva. Nesse contexto a ferritina, reagente de fase aguda, costuma estar normal ou alta; já o quadro clínico (massa, perda de peso, diarreia) e as alterações do hemograma (microcitose acentuada e trombocitose) não se alinham tão bem com essa alternativa.

Resposta: Alternativa C