Dica do autor: O quadro mais compatível aqui é o de perfuração de víscera oca, tipicamente úlcera péptica duodenal. O achado que bate o olho é ar subdiafragmático em ortostase: indica pneumoperitônio e, na prática clínica, quase sempre significa perfuração de um órgão oco (estômago ou duodeno, menos frequentemente intestino delgado/ grosso dependendo do contexto). Clinicamente espera-se dor abdominal aguda, intensa, com sinais de irritação peritoneal; pode haver febre, leucocitose e alterações enzimáticas modestas — a amilase pode subir por absorção peritoneal ou por reatividade inflamatória, mas não atesta pancreatite isoladamente. O pulo do gato no pronto-socorro é relacionar dor epigástrica + ar livre à perfuração e não se prender só ao valor da amilase. Manejo inicial: suporte hemodinâmico, jejum, hidratação EV, analgesia, cobertura antibiótica de amplo espectro para enterobactérias e anaeróbios, inibidor de bomba de prótons e avaliação cirúrgica urgente (reparo primário ou laparoscópico/ patch de omento conforme caso), com tomografia quando necessário para localizar perfuração.

Alternativa A: INCORRETA. Pancreatite aguda causa dor epigástrica intensa irradiando para as costas e elevação marcante de amilase e lipase (geralmente >3x o limite). Porém, pancreatite isolada não gera ar subdiafragmático; presença de pneumoperitônio aponta contra pancreatite como diagnóstico primário. Além disso, a apresentação com dor aguda + sinal de peritonite e raio‑X com ar livre é bem mais compatível com perfuração de víscera oca.

Alternativa B: CORRETA. Úlcera duodenal perfurada é o diagnóstico mais provável: dor epigástrica aguda, sinais de irritação peritoneal e radiografia em ortostase mostrando ar subdiafragmático bilateral formam o tripé clássico. Leucocitose confirma processo inflamatório/infeccioso; elevação discreta da amilase é compatível e não invalida o diagnóstico. Clinicamente, esse cenário exige manejo emergencial e avaliação cirúrgica para reparo da perfuração.

Alternativa C: INCORRETA. Colelitíase simples provoca dor em quadrante superior direito ou cólica biliar e, se evoluir para colecistite, febre e sinal de Murphy; não produz pneumoperitônio. Apenas complicações muito atípicas (perfuração com fístula colecistoentérica ou pós‑operatório) levariam a ar livre, o que não é o caso descrito.

Alternativa D: INCORRETA. Nefrolitíase causa dor lombar/ em flanco, normalmente em cólica, com irradiação para região inguinal e hematúria microscópica/ macroscópica; não há ar subdiafragmático nem quadro de peritonite generalizada. A presença de ar livre exclui essa hipótese como explicação única dos achados.

Resposta: Alternativa B