Dica do autor: Barrett é uma metaplasia do epitélio escamoso do esôfago por epitélio columnar com metaplasia intestinal, que representa um estado pré-neoplásico para adenocarcinoma esofágico. O que realmente manda na conduta é o grau histológico (ausência de displasia, displasia de baixo grau, alto grau ou carcinoma invasor). O pulo do gato aqui é garantir uma amostragem adequada e revisão por patologista experiente antes de qualquer terapia definitiva. Por isso existe o protocolo de Seattle: endoscopia criteriosa em serviço com expertise, mapeamento da extensão do Barrett e coleta sistemática de biópsias em 4 quadrantes a cada 1–2 cm (1 cm quando há suspeita de displasia, 2 cm em mucosa sem displasia), além de biópsias direcionadas de lesões visíveis. Só com esse mapeamento e confirmação histológica é que se decide vigilância (em casos sem displasia), ablação endoscópica (em displasia confirmada) ou intervenção cirúrgica (exceção, em câncer infiltrativo não passível de terapia endoscópica). Também é importante a revisão por patologista de referência, pois a variabilidade interobservador para displasia é alta. Em resumo: não queimar etapas — confirmar, mapear e discutir em centro de referência.

Alternativa A: INCORRETA. A ablação endoscópica (por exemplo, radiofrequência) é indicada quando há displasia confirmada (especialmente displasia de baixo grau confirmada por patologista experiente, ou displasia de alto grau), ou após ressecção endoscópica de lesões visíveis. Não se indica ablação sem confirmar o grau histológico e sem realizar mapeamento adequado — a indicação imediata aqui seria precipitada e pode levar a tratamentos desnecessários ou incompletos.

Alternativa B: INCORRETA. Esofagectomia subtotal é uma medida radical reservada para carcinoma invasivo que não possa ser manejado endoscopicamente ou em situações muito selecionadas. Para Barrett com metaplasia intestinal sem evidência de câncer invasor, a esofagectomia é desproporcional, com morbi-mortalidade elevada. Hoje, a tendência é tratamento endoscópico sempre que possível.

Alternativa C: INCORRETA. A pHmetria documenta refluxo ácido e pode ser útil na avaliação funcional do refluxo, principalmente quando se pensa em cirurgia antirrefluxo. Contudo, no manejo inicial do paciente com Barrett confirmado, a prioridade é o diagnóstico histológico e o mapeamento endoscópico; pHmetria não substitui a necessidade de biópsias orientadas. Além disso, a presença de refluxo na pHmetria não é critério isolado para indicar cirurgia em vez de terapia endoscópica ou vigilância.

Alternativa D: CORRETA. Realizar o protocolo de Seattle em serviço de referência — ou seja, nova endoscopia com mapeamento e coleta sistemática de biópsias em 4 quadrantes a cada 1–2 cm e biópsias dirigidas de lesões visíveis, e revisão por patologista experiente — é a próxima etapa lógica. Isso confirma extensão e presença/ausência de displasia, orienta risco e define se o paciente seguirá vigilância endoscópica, indicação de ablação endoscópica ou outra intervenção. É o caminho seguro antes de qualquer terapia definitiva.

Resposta: Alternativa D