Dica do autor: Muito cuidado com essa questão porque ela pode facilmente te induzir ao erro! Estamos diante de um paciente de 4 anos que apresenta ganho de peso nos últimos 2 anos associado a um erro alimentar importante: início precoce de fórmula láctea enriquecida de açúcar e farinha láctea nos primeiros meses de vida. Os exames laboratoriais inicialmente são normais, o que descarta a ocorrência de outras comorbidades como dislipidemia e resistência insulínica. Um aluno um pouco mais desatento poderia pensar imediatamente na hipótese de obesidade exógena, mas três fatores chamam atenção e devem fazer você a pensar em uma causa endógena para a obesidade: a presença de baixa estatura (escore Z -2), o relato de hipotonia no começo da vida e hiperfagia após 2 anos e a curva do peso, que demonstra um ganho exponencial no último ano. Lembre-se que na obesidade exógena a tendência do ganho estatural é acompanhar em certa medida o ganho ponderal em decorrência do aporte nutricional adequado, ou pelo menos seguir o potencial genético, mas nunca cair abaixo do escore Z -2 como está acontecendo. Esses achados apontam para a hipótese de Síndrome de Prader-Willi, que acomete um em cada 16 mil nascidos-vivos e decorre da perda do material genômico do alelo paterno do gene localizado no braço longo do cromossomo 15 (15q11.2-13). Nesses pacientes, ocorre aumento da grelina, um peptídeo produzido no estômago que age aumentado a ingesta alimentar, o que contribui para hiperfagia e obesidade evidente já aos dois anos de idade. Já a deficiência congênita de leptina, decorrente de mutações monogênicas no gene LEP (7q32.1) foi a primeira causa de obesidade monogênica não-sindrômica descrita em humanos, herdada de forma autossômica recessiva, e extremamente rara, sendo majoritariamente identificada em populações consanguíneas, como em famílias de origem paquistanesa. Portadores dessa deficiência apresentam características fenotípicas que incluem: prejuízo no controle do gasto energético corporal e hiperfagia, levando ao desenvolvimento de obesidade, além de hiperinsulinemia, hipotireoidismo, desordens inflamatórias e imunes, disfunções simpáticas e atraso ou ausência do desenvolvimento puberal. Além da baixa estatura, da obesidade e do atraso puberal esses pacientes também apresentam olhos amendoados, boca triangular, diâmetro bifrontal estreito, mãos e pés pequenos e hipotonia no período neonatal (seguida por uma hiperfagia na segunda infância).

Alternativa A: CORRETA. Conforme dica do autor.

Alternativa B: INCORRETA. A síndrome de Down é a cromossomopatia mais comum, ocorrendo em cerca de 1 em cada 600 a 800 nascidos-vivos. A suspeita clínica pode ser feita logo após o nascimento, pelos sinais característicos da doença, sendo os principais no período neonatal: hipotonia muscular, fissura palpebral oblíqua, braquidactilia (mãos largas com dedos curtos), epicando, orelha de implantação baixa e prega palmar única transversa. Além disso, a síndrome de Down está associada a uma série de outras patologias: cardiopatias congênitas (como o defeito do septo atrioventricular e as comunicações interventricular e interatriais), anomalias gastrointestinais, leucemias, hipotireoidismo e problemas na audição e visão. Na Síndrome de Down, as crianças nascem um pouco menores (500 gramas e 2 a 3 centímetros menos) e o déficit de crescimento persiste na vida pós-natal, com atraso da maturação esquelética. Também apresentam estirão puberal tardio e menos intenso, com estatura final variando de 135 a 170 centímetros em homens e 127 a 158 centímetros em mulheres, sendo assim, apesar da síndrome de Down estar associada a baixa estatura, não necessariamente esses pacientes apresentam obesidade, e nunca o ganho ponderal é acelerado como o descrito o enunciado.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Cushing é uma outra causa endógena de obesidade e que cursa com obesidade centrípeta, giba, estrias violáceas, pletora facial, atraso de idade óssea, hipertensão arterial e elevação do cortisol.

Alternativa D: INCORRETA. Apenas 5% dos casos de obesidade na infância são endógenos e secundários a doenças endócrinas, síndromes genéticas ou uso de medicamentos. Devemos pensar nessas hipóteses quando existe associação da obesidade com baixa estatura, retardo mental, atraso do desenvolvimento e dismorfismos.

Resposta: Alternativa A.