Dica do autor: O quadro descrito é clássico de hemorragia intrabiliar/hemobilia após punção hepática — geralmente por lesão da artéria hepática que forma um pseudoaneurisma ou comunica com o sistema biliar/abscesso. O pulo do gato é entender que sangue vindo pelo dreno, vômitos com sangue e fezes escurecidas indicam sangramento ativo que comunica com vias biliares ou trato gastrointestinal. O diagnóstico inicial exige ressuscitação e esclarecimento anatômico: a angiografia seletiva é o exame que tanto confirma a lesão arterial quanto permite tratamento imediato por embolização. O fígado tolera bem a oclusão arterial segmentar graças à dupla irrigação (portal + arterial), por isso a embolização seletiva é eficaz e menos invasiva do que cirurgia. Procedimentos endoscópicos podem ser úteis para manejo secundário (remoção de coágulos, tamponamento ou colocação de stent em situações específicas), mas não substituem a embolização quando há sangramento arterial ativo. A cirurgia (resectiva ou desbridamento amplo) fica para quando a angiorradiologia falha, o paciente não é candidato à embolização ou há complicações sépticas/necrose que exijam controle anatômico definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Retirada do dreno "pig tail" e observação não é a atitude indicada diante de hemorragia ativa. Tirar o dreno pode até agravar a perda sanguínea ao remover um possível tamponamento local e não resolve a causa arterial. Além disso, a persistência de sangue nas fezes e no dreno indica sangramento que não irá se autolimitar necessariamente; esperar apenas aumenta risco de choque e perda sanguínea. Portanto, observação sem controle da fonte é prática inadequada.

Alternativa B: CORRETA. Embolização hepática por cateterização arterial é a conduta de escolha para sangramento arterial pós-procedimento hepático com evidência de hemobilia. A arteriografia seletiva localiza pseudoaneurisma ou extravasamento e permite embolização segmentar (microcoils, partículas, glue conforme necessidade), controlando a hemorragia com alta taxa de sucesso e menor morbidade que a cirurgia. A justificativa fisiológica é a dupla vascularização hepática, que reduz o risco de isquemia após embolização segmentar. Em resumo: estabilizar o paciente e seguir imediatamente para angiografia terapêutica é o caminho certo.

Alternativa C: INCORRETA. Seguestrectomia hepática ou destelhamento do abscesso é uma opção cirúrgica mais agressiva, indicada quando a embolização falha, quando há necrose extensa/sepse não controlável percutaneamente, ou em pacientes com indicação anatômica para ressecção. Não é primeira linha para hemorragia arterial ativa pós-dreno em paciente que pode ser tratado por angiorradiologia; a cirurgia tem maior morbidade e risco, sendo reserva terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiografia endoscópica retrógrada e passagem de stent pode ajudar em situações de trombos intrabiliares, obstrução por coágulos ou hemobilia de origem biliar, mas não é método de primeira escolha para controlar sangramento arterial ativo. A ERCP pode complementar o tratamento após controle angiográfico (por exemplo, para drenagem de coágulos ou colocação de stent), mas não substitui a embolização quando há extravasamento arterial demonstrável.

Resposta: Alternativa B