Dica do autor: Sangramento vermelho vivo nas evacuações em paciente jovem e com achados perianais que apontam para hemorroidas é uma situação bastante comum. O pulo do gato é distinguir quando estamos diante de uma causa anal/retal benigna e clássica (que pode ser tratada de forma conservadora ou com procedimentos locais) e quando é necessário investigar o cólon. Em alguém com menos de 40 anos, sem perda de peso, sem alteração do hábito intestinal, sem dor abdominal nem sinais sistêmicos, e com exame perianal compatível, a investigação inicial deve focar no reto/sigmoide inferior — ou seja, retossigmoidoscopia (flexível) ou proctoscopia associada. Isso permite visualizar a mucosa distal, confirmar hemorroidas, excluir neoplasia distal, fissuras ou proctites e guiar conduta. Colonoscopia é reservada quando há sinais de alarme (anemia, perda de peso, alteração do hábito intestinal, sangramento maciço), idade mais avançada ou história familiar de câncer colorretal de risco aumentado (parentesco de primeiro grau com diagnóstico precoce, múltiplos casos na família, etc.). Teste de sangue oculto não ajuda quando há sangue visível e cirurgia (hemorroidectomia) não deve ser realizada sem confirmação e sem esgotar medidas conservadoras ou sem excluir lesões concomitantes.

Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia é um exame mais abrangente e indicado quando há suspeita de lesão mais proximal, sinais de alarme ou risco familiar relevante. Este paciente é jovem, sem alteração do hábito intestinal, sem perda ponderal e com exame perianal que explica o sangramento. Fazer colonoscopia de entrada seria exame excessivo e não a primeira escolha. Além disso, recursos e riscos do procedimento devem ser ponderados.

Alternativa B: INCORRETA. Hemorroidectomia pode ser a solução para hemorroidas sintomáticas grau IV ou trombosadas, mas a cirurgia não é a primeira conduta sem avaliação endoscópica prévia para excluir outras causas de sangramento distal. Mesmo havendo prolapso irredutível, é prudente confirmar com retossigmoidoscopia e esgotar medidas conservadoras quando apropriado, além de planejar cirurgia com segurança e indicação clara.

Alternativa C: INCORRETA. Pesquisa de sangue oculto nas fezes tem pouca utilidade diante de sangue visível nas fezes — o resultado será previsível e não acrescenta informação diagnóstica relevante. O teste é para rastreamento em assintomáticos, não para elucidar episódio de rectorragia já evidente.

Alternativa D: CORRETA. Retossigmoidoscopia (flexível) é a conduta indicada para investigar sangramento vermelho vivo em paciente jovem com quadro compatível com origem distal. O exame permite visualizar reto e sigmoide, confirmar a presença e o grau das hemorroidas, identificar fissuras, proctites ou lesões neoplásicas distais e orientar tratamento. Só se houver achados suspeitos, sinais de alarme ou fatores de risco familiares significativos é que se escalona para colonoscopia total.

Resposta: Alternativa D