Dica do autor: Hiperplasia endometrial sem atipia é um quadro de proliferação glandular que pode estar relacionado a estímulo estrogênico crônico (obesidade, anovulação crônica, SOP, terapia com estrógeno isolado, entre outros). A presença de arquitetura complexa aumenta o espessamento glandular, mas, na ausência de atipia citológica, o risco de transformação maligna é baixo e o manejo costuma ser conservador, principalmente em pacientes jovens que desejam preservar a fertilidade. O pulo do gato aqui é saber que a terapia progestogênica — preferencialmente por via intrauterina com sistema liberador de levonorgestrel ou, quando não disponível, por via oral em regime contínuo — promove diferenciação endometrial e regressão da hiperplasia. O seguimento rigoroso é essencial: amostragem endometrial repetida (geralmente 3–6 meses após o início do tratamento) para documentar resposta, e manutenção ou troca da estratégia se não houver regressão. Histerectomia fica reservada para hiperplasia com atipia, falha do tratamento médico ou quando não há desejo reprodutivo e a paciente prefere tratamento definitivo. Ablação endometrial não é adequada inicialmente, pois impede vigilância histológica e pode mascarar carcinoma coexistente.

Alternativa A: INCORRETA. Apenas observar uma hiperplasia complexa sem atipia em uma mulher infértil e com menstruação irregular não é a melhor conduta inicial. Embora o risco de progressão para carcinoma seja baixo na ausência de atipia, o manejo ativo com progestogênio é indicado para promover regressão, especialmente quando há desejo reprodutivo. Observação isolada pode atrasar a regressão e a possibilidade de tratamento conservador eficaz.

Alternativa B: INCORRETA. Ablação endometrial não é a escolha adequada aqui. Além de ser uma técnica destrutiva que impede avaliações histológicas posteriores, ela pode ocultar um carcinoma endometrial coexistente e não é indicada como primeira linha no manejo de hiperplasia, sobretudo em pacientes que desejam manter fertilidade. A ablação só poderia ser considerada em situações muito específicas e com critérios bem delimitados, nunca como tratamento inicial padrão.

Alternativa C: INCORRETA. Histerectomia é o tratamento definitivo para hiperplasia endometrial com atipia ou quando a paciente não tem desejo reprodutivo e prefere remoção do útero, ou ainda quando há falha do tratamento médico. No caso apresentado — mulher jovem, infertilidade e hiperplasia complexa sem atipia — a prioridade é preservação uterina e tentativa de terapia conservadora com progestogênio, não a histerectomia imediata.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento com progestogênio contínuo é a conduta recomendada para hiperplasia endometrial complexa sem atipia em pacientes que desejam preservar o útero. O sistema intrauterino de levonorgestrel é uma opção de alta eficácia e boa tolerabilidade; alternativas orais (medroxiprogesterona, acetato de megestrol em doses adequadas) também são utilizadas em regime contínuo. É fundamental reavaliar com nova amostragem endometrial após alguns meses de terapia e manter vigilância até confirmação de regressão; se não houver resposta, considerar mudança de estratégia ou tratamento definitivo.

Resposta: Alternativa D