Dica do autor: A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) é, hoje, sobretudo um procedimento terapêutico: removemos cálculos da via biliar, colocamos stents e tratamos colangite obstrutiva. O pulo do gato é entender que a indicação não se baseia em escores de gravidade da pancreatite (Ranson, Balthazar) nem em complicações locais como necrose, que são manejadas por via percutânea ou cirúrgica. Na prática, a decisão parte da avaliação clinicolaboratorial e de imagem: sinais de obstrução biliar persistente (icterícia progressiva, padrão colestático nas enzimas hepáticas), ou quadro infeccioso de colangite, tornam a CPRE urgente. Em pacientes com suspeita de coledocolitíase sem confirmação, prefira métodos não invasivos (US, MRCP, EUS) para evitar exposição desnecessária ao risco da CPRE. Em casos de pancreatite biliary, CPRE precoce está indicada quando há colangite ou evidência de obstrução contínua; se o paciente melhora com medidas conservadoras nas primeiras 48–72 horas, a probabilidade de litíase residual cai e a conduta pode ser menos invasiva. Resumindo: a indicação é clínica-laboratorial e funcional, não um número mágico de escore.

Alternativa A: INCORRETA. Ter dois ou mais critérios de Ranson significa doença pancreática mais grave e pior prognóstico, mas isso não dita, por si só, a necessidade de CPRE. Ranson avalia gravidade e mortalidade da pancreatite aguda, não a presença persistente de obstrução biliar. Usar Ranson como gatilho para CPRE é confundir severidade sistêmica com indicação para terapia endoscópica.

Alternativa B: INCORRETA. Complicações locais como necrose pancreática e abscessos são tratadas por drenagem percutânea, endoscopia transluminal ou cirurgia, dependendo do caso. CPRE não resolve necrose nem abscessos; só é indicada se houver concomitante obstrução biliar ou colangite. Portanto complicação por necrose/abscesso não é indicação isolada para CPRE.

Alternativa C: INCORRETA. O escore de Balthazar (avaliando alterações tomográficas da pancreatite) estima extensão inflamatória e presença de coleções/necrose, mas também não substitui a avaliação de obstrução da via biliar. Um paciente com Balthazar elevado pode precisar de outras intervenções, porém CPRE só se justifica se houver evidência de litíase obstrutiva ou colangite.

Alternativa D: CORRETA. A melhor indicação entre as opções é baseada na avaliação clínico-laboratorial com falta de melhora nas primeiras 48 horas. Esse cenário sugere obstrução biliar persistente ou complicação retroalimentadora (por exemplo, evolução para colangite) e justifica investigação terapêutica com CPRE. Na prática, procura-se: persistência de icterícia, elevação progressiva da bilirrubina e fosfatase alcalina, sinais de colangite (febre, leucocitose) ou confirmação imagiológica de cálculo em colédoco; se houver melhoria clínica-laboratorial em 48–72 h, a conduta pode ser expectante ou investigação não invasiva.

Alternativa E: INCORRETA. Nem todo paciente com coledocolitíase precisa CPRE imediatamente. Alguns casos são assintomáticos ou com cálculos passados espontaneamente; outros podem ser tratados durante colecistectomia (via transcirúrgica) ou com seguimento e avaliação por MRCP/EUS. CPRE carrega riscos (pancreatite pós-CPRE, hemorragia, perfuração) e deve ser reservado para quem tem benefício claro: obstrução persistente, icterícia progressiva, colangite ou necessidade terapêutica comprovada.

Resposta: Alternativa D