Dica do autor: A fissura anal crônica é aquela que não cicatriza após medidas conservadoras (normalmente considerada >6 semanas) e costuma vir acompanhada de sinais clássicos: bordas endurecidas, papila anal hipertrofiada e/ou pólipo sentinela. O mecanismo fisiopatológico chave é a hipertonia do esfíncter anal interno, que mantém pressão elevada na linha média posterior, reduz o fluxo sangüíneo local e perpetua isquemia e dor — ou seja, é um círculo vicioso de dor → contração → isquemia → não cicatrização. O objetivo do tratamento é romper esse ciclo: nas fases iniciais tenta-se reduzir a pressão esfintérica e melhorar a perfusão com medidas conservadoras (fibra, amolecedores, banhos de assento) e terapias tópicas vasodilatadoras ou relaxantes (nitroglicerina, bloqueadores de canais de cálcio) ou injeção de toxina botulínica. Porém, quando a fissura é crônica e sintomática, com pólipo sentinela e quando o paciente já tentou e não obteve melhora suficiente, a esfincterotomia lateral interna (ELI) é o procedimento com maior chance de cura definitiva. A ELI consiste em uma seção parcial do esfíncter anal interno, geralmente no lado lateral, reduzindo a pressão de repouso e permitindo revascularização e cicatrização do leito fissural. O “pulo do gato” é saber selecionar o paciente: ELI tem altas taxas de sucesso e baixo índice de recidiva, mas exige cuidado em portadores de incontinência prévia, doenças inflamatórias intestinais ou anomalias anatômicas — nesses casos, alternativas menos definitivas podem ser preferíveis.

Alternativa A: CORRETA. Esfincterotomia lateral interna é o tratamento mais adequado para fissura anal crônica sintomática com pólipo sentinela que não respondeu adequadamente às mudanças de estilo de vida e terapias conservadoras. É o procedimento que melhora de forma consistente a perfusão local ao reduzir a hipertonia do esfíncter interno, promovendo cicatrização e alívio da dor. Na prática, oferece as maiores taxas de cura duradoura. Deve-se, antes de operar, avaliar fatores de risco para incontinência e esclarecer o paciente sobre esse risco — que é baixo quando bem indicado e técnica adequada é empregada.

Alternativa B: INCORRETA. Aplicação tópica de nitroglicerina é uma opção conservadora eficaz em fissuras agudas ou como tentativa inicial para reduzir a pressão esfintérica e melhorar a perfusão. No entanto, tem eficácia inferior à esfincterotomia em fissuras crônicas e está associada a efeitos colaterais importantes (cefaleia intensa é a mais comum), além de taxas de cura e de recidiva piores quando comparada à cirurgia. Para uma fissura crônica com pólipo sentinela e que permanece sintomática apesar de otimização de hábitos, ficar apenas com nitroglicerina é subótimo — pode atrasar a solução definitiva.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorroidectomia trata hemorroidas sintomáticas, e não fissura anal. Fazer hemorroidectomia numa fissura é abordagem equivocada e expõe o paciente a cirurgia desnecessária e a complicações. O diagnóstico clínico diferencial é importante: fissura crônica costuma doer muito durante a evacuação e apresentar sinal de papila hipertrofiada ou pólipo sentinela — o tratamento certo é direcionado para reduzir a tensão do esfíncter, não remover tecido hemorroidário.

Alternativa D: INCORRETA. Toxina botulínica é uma alternativa minimamente invasiva que promove relaxamento do esfíncter interno por paralisia temporária e pode ser útil em pacientes com risco aumentado para incontinência ou que não querem cirurgia. Tem vantagem de não causar lesão permanente ao esfíncter, mas apresenta menor taxa de cicatrização e maior risco de recidiva quando comparada à esfincterotomia lateral interna. Para uma fissura crônica com pólipo sentinela e incômodo persistente, a toxina pode ser considerada em casos selecionados, mas não é a alternativa de escolha padrão quando o objetivo é cura definitiva.

Resposta: Alternativa A