Dica do autor: Hipoglicemia por excesso de insulina exógena é o pulo do gato desse caso. O raciocínio rápido é: durante hipoglicemia o organismo deveria suprimir a secreção insulínica endógena (insulina e peptídeo C deveriam estar muito baixos). Quando você encontra glicemia baixa com insulina detectável ou até aparentemente “normal”, isso já é um sinal de hiperinsulinemia inapropriada. A chave diferencial é o peptídeo C: se alto ou detectável sugere produção endógena (pense em insulinoma ou sulfonilureia); se indetectável aponta para insulina exógena (hipoglicemia factícia), porque insulina injetada não libera peptídeo C. Outro detalhe prático: dosagem de sulfonilureia negativa afasta hipoglicemia induzida por secretagogos. Em resumo, bata o olho nos três elementos — glicemia, insulina e peptídeo C — e cheque sulfonilureias para fechar o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. No insulinoma há secreção autonômica de insulina pela célula beta, portanto o peptídeo C costuma estar elevado ou pelo menos detectável em conjunto com insulina elevada durante a hipoglicemia. Aqui o peptídeo C foi indetectável, o que não bate com insulinoma. Além disso, o insulinoma costuma ocorrer com quadro de hipoglicemias recorrentes e não com insulina exógena suprindo tão totalmente o peptídeo C.

Alternativa B: INCORRETA. Metformina pode causar acidose láctica em overdose ou em insuficiência renal, mas não é causa típica de hipoglicemia isolada em paciente com função renal normal. Além disso, intoxicação por metformina não altera o par insulina/peptídeo C da forma observada — não haveria insulina detectável com peptídeo C indetectável como padrão diagnóstico.

Alternativa C: CORRETA. Hipoglicemia factícia por administração de insulina exógena explica perfeitamente os achados: glicemia muito baixa, insulina plasmática presente (ainda que no limite superior da normalidade, é inapropriada para glicemia de 23 mg/dl) e peptídeo C indetectável porque insulina sintética não é acompanhada por peptídeo C. A dosagem de sulfonilureia negativa reforça que não se trata de secretagogo. No dia a dia, esse padrão é praticamente sinônimo de uso oculto de insulina — pense em pacientes com acesso a insulina (profissionais de saúde, familiares) ou transtorno factício.

Alternativa D: INCORRETA. Glucagonoma causa tipicamente hiperglicemia (pela ação hiperglicemiante do glucagon) e manifestações clínicas características como dermatite necrolítica migratória, perda de peso e diarreia. Não é causa de hipoglicemia com insulina detectável e peptídeo C suprimido.

Resposta: Alternativa C