Dica do autor: Quando a paciente chega com dor em hipocôndrio direito, icterícia, colúria e hipocolia fecal e a US mostra dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, o pulo do gato é pensar em obstrução das vias biliares, quase sempre por cálculo na via biliar principal (coledocolitíase). Nesses casos precisamos agir não só para diagnosticar, mas para desobstruir o sistema biliar — porque a retenção biliar pode evoluir para colangite e disfunção hepática. Bater o olho e saber: se há sinais claros de obstrução (iperbilirrubinemia colestática, colúria/hipocolia e dilatação das vias), o exame que une diagnóstico e terapia é a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP). Ela permite visualizar a via biliar e remover o cálculo (ou colocar dreno/sfinteroplastia) no mesmo tempo. Procedimentos cirúrgicos para tratar apenas a vesícula não resolvem necessariamente a obstrução do colédoco; exploração aberta é hoje exceção, usada quando a CPRE não está disponível ou falha. A tomografia pode ajudar em dúvidas diagnósticas ou quando se suspeita de complicações, mas não substitui a CPRE quando o objetivo é desobstruir e tratar de forma imediata.

Alternativa A: INCORRETA. Solicitar colecistectomia laparoscópica sem primeiro resolver a obstrução do colédoco é um erro na maioria dos casos com evidência clara de dilatação das vias biliares e sinais de colestase. A colecistectomia tratará a vesícula, mas não remove necessariamente o cálculo impactado no colédoco; operar com colédoco obstruído aumenta risco de complicações e não resolve a icterícia/colúria. Em algumas situações pode-se planejar colecistectomia após desobstrução endoscópica ou, em centros com expertise, combinar técnicas endoscópicas e cirurgia em sequência, mas a primeira conduta é desobstruir.

Alternativa B: INCORRETA. A colecistectomia aberta com exploração das vias biliares foi padrão no passado, mas atualmente é reservada para casos em que a CPRE não está disponível, falha ou há indicação cirúrgica absoluta imediata. A abordagem aberta tem maior morbidade e tempo de recuperação. Hoje, a estratégia preferida é a CPRE para diagnóstico e terapia do cálculo de colédoco, deixando a exploração cirúrgica como segunda linha ou como opção quando houver impossibilidade técnica da via endoscópica.

Alternativa C: CORRETA. Solicitar colangiografia endoscópica retrógrada (CPRE/ERCP) é a conduta adequada: é o exame que permite confirmar a presença de cálculo no colédoco e, mais importante, tratá‑lo no mesmo procedimento (esfinteroplastia, extração do cálculo, colocação de prótese se necessário). Em pacientes com icterícia obstrutiva e dilatação das vias, a CPRE é indicada prioritariamente para descompressão; se houver sinais de colangite, a desobstrução deve ser feita com urgência.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia de abdome pode mostrar dilatação das vias e detectar complicações (p.ex. pancreatite, neoplasia compressiva), mas tem sensibilidade limitada para pequenos cálculos no colédoco e não trata a obstrução. Usá‑la como próxima etapa atrasaria a terapia definitiva quando já há evidências clínicas e ultrassonográficas de obstrução; só é indicada se houver dúvida diagnóstica ou suspeita de outra etiologia não resolvida pela CPRE.

Resposta: Alternativa C