Dica do autor: Icterícia de instalação aguda pede raciocínio passo a passo: primeiro confirmar o tipo de icterícia (conjugada vs não conjugada) e o padrão bioquímico (hepatocelular versus colestático) com exames laboratoriais; em seguida, avaliar por imagem se há dilatação das vias biliares, o que aponta para obstrução extra-hepática. O pulo do gato é bater o olho nos exames de sangue — TGO/TGP muito elevados sugerem lesão hepatocelular aguda (p. ex. hepatite viral, tóxica), enquanto elevação predominante de FA e GGT com bilirrubina conjugada e dilatação das vias por imagem indica obstrução biliar. Na ausência de sinais sistêmicos de gravidade (febre, dor abdominal intensa, instabilidade hemodinâmica), a primeira abordagem pode ser ambulatorial: solicitar função hepática completa, hemograma e marcadores virais, e fazer uma ultrassonografia de abdome para triagem das vias biliares. A ultrassonografia é o exame inicial devido à disponibilidade, baixo custo e boa acurácia para detectar dilatação das vias biliares e colelitíase. Exames mais sofisticados (colangio-RNM/MRCP, ERCP) são indicados de acordo com os achados laboratoriais e ecográficos ou se houver suspeita forte de obstrução que precise de intervenção imediata. Em suma: investigar laboratorialmente e com USG primeiro; proceda à internação, antibiótico, colangiografia ou ressonância somente se houver indicação clara (colangite, obstrução confirmada, quadro instável).

Alternativa A: INCORRETA. Internação, antibioticoterapia e tomografia abdominal é conduta exagerada neste contexto. A tríade de Charcot (febre, icterícia, dor em hipocôndrio direito) sugere colangite aguda e justifica antibióticos e internação; aqui a paciente não tem febre nem dor. Tomografia pode ajudar em certas situações, mas não é o exame inicial para avaliar icterícia obstrutiva — a ultrassonografia é suficiente para triagem. Iniciar antibiótico sem sinais de infecção é desnecessário e potencialmente prejudicial.

Alternativa B: CORRETA. Investigar laboratorialmente e realizar ultrassonografia de abdome ambulatoriamente é a melhor atitude inicial. Os exames laboratoriais (bilirrubinas total e frações, ALT/AST, FA, GGT, tempo de protrombina, hemograma) vão orientar se o padrão é hepatocelular ou colestático; a USG rapidamente detecta dilatação das vias biliares ou litíase. Como não há sinais de gravidade (febre, dor intensa, alteração do estado geral), é razoável conduzir essa fase inicial de forma ambulatorial, com retorno rápido se agravamento. Esse é o caminho mais racional e custo-efetivo antes de exames invasivos ou internação.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética com colangioressonância (MRCP) tem alta sensibilidade para avaliar vias biliares e lesões intrínsecas, mas não é o exame de primeira linha. MRCP é indicado quando a ultrassonografia for inconclusiva ou quando se necessita de melhor caracterização anatômica pré-procedimento. Pedir diretamente MRCP como investigação inicial aumenta custo e demora sem vantagem prática antes de fazer exames simples e rápidos que guiam a necessidade deste exame.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE/ERCP) é procedimental e invasiva, com riscos (pancreatite, hemorragia, perfuração). Serve como diagnóstico e terapêutica quando há evidência de obstrução extra-hepática que exige desobstrução (por exemplo, coledocolitíase com colúria e dilatação das vias, ou colangite). Não é justificável como primeiro passo diagnóstico em paciente estável sem confirmação ecográfica ou laboratorial de obstrução; portanto, não é a conduta inicial.

Alternativa E: INCORRETA. Prescrever apenas sintomáticos e pedir somente sorologia para hepatites subestima a necessidade de diferenciar obstrução de hepatite. Embora a sorologia para hepatites faça parte da investigação quando há suspeita de hepatite viral, não se pode deixar de avaliar a possibilidade de obstrução biliar por imagem. Além disso, orientar hidratação e conforto é válido, mas não cobre a necessidade de investigação por USG e testes bioquímicos iniciais que vão guiar condutas subsequentes.

Resposta: Alternativa B