Dica do autor: Nesse paciente temos um quadro clássico de hipertensão portal: esplenomegalia, veia porta dilatada e plaquetopenia por hiperesplenismo — sinais que batem com cirrose evolutiva. O objetivo imediato é avaliar o risco de hemorragia por varizes esofagogástricas, que é a complicação aguda mais temida na hipertensão portal. A endoscopia digestiva alta é o exame diagnóstico e decisório: permite detectar e graduar varizes, visualizar sinais de alto risco (como marcas vermelhas) e, a partir daí, indicar profilaxia (betabloqueador não seletivo ou ligadura elástica endoscópica). Outros passos do seguimento incluem vigilância de carcinoma hepato celular por imagem e avaliação da função hepática, mas nada substitui a endoscopia quando há evidência clínica/imagética de hipertensão portal. Importante lembrar também que terapias que alteram risco de sangramento (ex.: procedimentos invasivos, biópsia) precisam ser ponderadas num paciente com coagulopatia.

Alternativa A: CORRETA. Endoscopia digestiva alta é a conduta imediata mais adequada. Com sinais de hipertensão portal já presentes, o exame permite identificar varizes e estratificar risco de sangramento, definindo se o paciente precisa de profilaxia primária (betabloqueador ou ligadura endoscópica). É o passo que orienta condutas que realmente reduzem mortalidade por hemorragia varicosa.

Alternativa B: INCORRETA. Ultrassonografia isolada anualmente não resolve a questão principal: detectar varizes. Para vigilância de carcinoma hepatocelular em cirrose recomenda-se imagem periódica com maior frequência (idealmente a cada 6 meses), além de avaliação endoscópica para varizes no momento do diagnóstico de cirrose. Fazer só US anual atrasaria medidas profiláticas importantes.

Alternativa C: INCORRETA. Propranolol (ou outro betabloqueador não seletivo) é indicado na profilaxia primária quando há varizes de médio/grande calibre ou pequenos varizes com sinais de risco. Porém, antes de iniciar betabloqueador é obrigatório conhecer a presença e o calibre das varizes — ou seja, fazer a endoscopia. Começar propranolol sem endoscopia pode subtrair a oportunidade de ligadura endoscópica quando indicada e não é a conduta correta de primeira linha.

Alternativa D: INCORRETA. Lactulose é tratamento para encefalopatia hepática (reduzindo absorção de amônia) e não tem papel na prevenção de hemorragia varicosa nem na avaliação inicial da hipertensão portal. Sem quadro de alteração do estado mental compatível com encefalopatia, sua indicação aqui é equivocada.

Alternativa E: INCORRETA. Biópsia hepática não é necessária para confirmar cirrose quando há evidências clínicas, laboratoriais e de imagem claras; além disso, coagulopatia (alargamento do tempo de protrombina) aumenta o risco de sangramento — tornando a biópsia perigosa sem correções prévias. A biópsia fica reservada para casos em que o diagnóstico é incerto ou para estratificação em situações específicas.

Resposta: Alternativa A