Dica do autor: As chamadas manchas de Roth são hemorragias retinianas com um centro mais claro (branco-amarelado) e representam, na prática, fenômenos isquêmicos/embólicos ou depósitos de fibrina e células inflamatórias. O pulo do gato aqui é lembrar que, quando aparecem junto a um quadro sistêmico de queda do estado geral, a principal hipótese a ser lembrada é endocardite infecciosa — especialmente quando há sinais de embolia séptica ou de doença sistêmica. Nessa suspeita, o passo inicial é tentar provar a presença de infecção sanguínea (hemoculturas, preferencialmente 3 pares de amostras antes de antibiótico) e imagem cardíaca para detectar vegetações (ecocardiograma; TTE para triagem e TEE quando a suspeita for alta ou o TTE inconclusivo). Esses achados entram nos critérios clínicos para diagnóstico e também guiam condutas imediatas: iniciar tratamento empírico quando indicado, avaliar necessidade de cirurgia e investigar complicações embólicas. Outras causas de manchas de Roth existem (leucemias, anemia severa, diabetes, hipertensão maligna, vasculites), mas em um paciente com queda do estado geral a prioridade é excluir endocardite porque o manejo é urgente.

Alternativa A: INCORRETA. Anti-HIV e VDRL são sorologias que investigam causas infecciosas crônicas/imunoepidemiológicas (HIV, sífilis). Embora algumas infecções possam causar retinopatia, essas provas não são o primeiro passo diante de manchas de Roth associadas a deterioração sistêmica aguda. Não substituem hemoculturas nem ecocardiograma quando há suspeita de endocardite, que é a hipótese mais imediata e com maior risco de complicações.

Alternativa B: INCORRETA. Doppler transcraniano e angiotomografia de crânio avaliam vasos cerebrais e são úteis em suspeita de AVC ou malformações vasculares. Mesmo que endocardite possa gerar embolias cerebrais, a presença de manchas de Roth aponta primariamente para fonte de embolia séptica cardíaca — e a investigação inicial correta é hemocultura e ecocardiograma. Exames neurorradiológicos só fazem sentido se houver sinais neurológicos sugestivos de acometimento cerebral.

Alternativa C: INCORRETA. Ressonância magnética de encéfalo e líquor são indicados frente a suspeita de infecção do sistema nervoso central (meningoencefalite) ou lesões cerebrais. Novamente, na presença de manchas de Roth com queda do estado geral, o foco é pesquisar endocardite e bactérias na corrente sanguínea — não é rotina fazer punção lombar ou RM sem sinais ou sintomas neurológicos específicos.

Alternativa D: CORRETA. Ecocardiograma mais hemoculturas é a dupla clássica quando se suspeita endocardite infecciosa. Hemoculturas (idealmente 3 amostras de locais distintos antes de antibiótico) têm papel central para identificar o agente e guiar terapia; o ecocardiograma detecta vegetações, abscessos e comprometimento valvar (TTE inicial, TEE com sensibilidade maior quando necessário). Na prática, é o que deve ser feito de imediato diante desse quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Coagulograma e FAN investigam distúrbios de coagulação e autoimunidade (ex.: lúpus), que podem, em contextos específicos, causar alterações retinianas. Contudo, não são os exames prioritários frente à suspeita de endocardite com manchas de Roth e queda do estado geral. Priorize hemoculturas e ecocardiograma; investigações hematológicas/imunológicas ficam para a linha secundária se a investigação inicial não confirmar a hipótese infecciosa.

Resposta: Alternativa D