Dica do autor: A gravidade do traumatismo cranioencefálico (TCE) pode ser classificada de acordo com a escala de coma de Glasgow em: leve de 13 a 15, moderado de 9 a 12 ou grave de 3 a 8. Pacientes com TCE grave tem maior risco de morte, necessidade de neurocirurgia e sequelas, sendo obrigatória a realização de tomografia de crânio após a estabilização clínica para o diagnóstico precoce das lesões intracranianas.

Nesse caso, estamos diante de um traumatismo cranioencefálico grave, com edema cerebral difuso e que evoluiu com hipertensão intracraniana (HIC). Apesar da tríade mais característica da HIC ser a tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e respiração irregular – nesse caso manifesta pela hipopneia), essa é uma manifestação tardia na infância, indicando herniação eminente. Achados mais precoces incluem: queda do nível de consciência, déficits neurológicos focais, assimetria pupilar ou diplopia, convulsão, cefaleia e vômitos. No manejo geral de um paciente com TCE grave existem algumas medidas básicas, como: manter a cabeça em posição neutra e elevada em 30º (melhora o retorno venoso), sedação e analgesia, ventilação e oxigenação adequadas, manutenção da normotermia e da hemoglobina e controle de coagulopatia. Já na presença de hipertensão intracraniana grave, com iminência de herniação, podemos tomar outras medidas, como a terapêutica osmótica com infusão de manitol 20% ou solução salina hipertônica (NaCl 3%), que tem por objetivo reduzir a pressão intracraniana por meio do deslocamento osmótico do fluido do edema cerebral para o intravascular.

Alternativa A: INCORRETA. Solução salina hipertônica fica reservada para casos de herniação iminente.
Alternativa B: CORRETA. A sedação é feita com propofol, midazolam e opioides como o fentanil. A agitação pode aumentar a Pressão Intracraniana (PIC). Esses agentes têm potencial para ajudar na redução da PIC, mas não são isentos de efeitos colaterais. Em geral, pacientes vítimas de TCE grave com HIC são sedados de forma intensa ou moderada nos primeiros dias após o trauma. A avaliação dessa sedação pode ser feita conforme a Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS).
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia descompressiva é a última linha de tratamento da HIC
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de bloqueadores neuromusculares.
Alternativa E: INCORRETA. É um conceito antigo! A hiperventilação gera hipocapnia, que, por sua vez, leva à vasoconstrição cerebral. Um menor aporte sanguíneo no cérebro leva à redução da pressão intracraniana, mas, por outro lado, gera maior isquemia! Por esse motivo, a hiperventilação profilática (pCO2 < 25 mmHg) não deve ser utilizada.

Resposta: alternativa B.