Dica do autor: O pulo do gato nas obstruções intestinais é saber diferenciar quando dá para observar e quando não dá para enrolar: obstrução parcial pode ser tentada com manejo conservador, mas obstrução completa ou com suspeita de estrangulamento exige cirurgia rápida. Clinicamente, sinais de alarme incluem ausência persistente de eliminação de fezes e flatos, distensão progressiva, dor desproporcional ao exame, febre, taquicardia, leucocitose marcada, acidose ou lactato alto e sinais de peritonite. Na radiografia simples do abdome, padrões que sugerem oclusão alta ou completa são alças delgadas e muito dilatadas, vários níveis hidroaéreos em níveis diferentes e ausência de gás no cólon distal; ar na parede intestinal, gás livre ou perda do padrão vascular elevam a suspeita de isquemia/perfuração. Tomografia é ótima para delimitar o sítio e identificar isquemia, mas quando o quadro clínico e o RX apontam para oclusão completa/risco de estrangulamento, não podemos ficar esperando exame complementar — o tempo vira inimigo. Água e soro, sonda nasogástrica, correção hidroeletrolítica e antibioticoterapia empírica só entram na rotina se houver indicação (ex.: suspeita de peritonite ou contaminação). Em pacientes com múltiplas cirurgias prévias, a principal causa é aderência; se houver falha do trato intestinal (ausência de eliminação por 48–72 h com piora ou sinais de isquemia), a conduta é explorar cirurgicamente (laparoscopia quando viável, senão laparotomia), liberando aderências ou corrigindo a causa.

Alternativa A: INCORRETA. O trânsito intestinal com contraste hidrossolúvel (ex.: gastrografina) é ferramenta útil para diferenciar obstrução parcial que tende a resolver da que vai precisar de cirurgia e pode até ter efeito terapêutico. Porém, é indicado quando não há sinais de isquemia/estrangulamento e o paciente está estável. No caso apresentado, há parada completa de eliminação há 3 dias, distensão marcante e imagem radiológica compatível com oclusão de alta probabilidade — não é hora de testar trânsito, pois adiaria a cirurgia e aumenta o risco de isquemia intestinal.

Alternativa B: INCORRETA. Antibiótico IV não é tratamento primário para obstrução mecânica sem sinais claros de perfuração ou contaminação peritoneal. Antibioticoterapia entra quando há suspeita de isquemia, perfuração ou sepse, mas oferecê‑la isoladamente como tratamento definitivo da oclusão é enganoso. Além disso, adiar a resolução mecânica do problema apenas com ATB pode piorar o prognóstico se houver estrangulamento.

Alternativa C: INCORRETA. Transferir só para realizar tomografia pode ser perigoso quando o quadro clínico e o RX já indicam obstrução completa com risco de isquemia. A tomografia ajuda, mas não é mandamento absoluto; se o paciente tem indicação cirúrgica imediata, não se deve atrasar a laparotomia/toracoscopia por busca de imagem complementar. Transferir o paciente instável ou com clara necessidade de cirurgia aumenta mortalidade e complicações.

Alternativa D: INCORRETA. Tratamento clínico por 48 horas (jejum, NGT, hidratação e observação) é aceitável em obstruções parciais sem sinais de alarme. Mas nesse cenário há parada de eliminação por dias, história de cirurgia abdominal prévia (alto risco de aderências), imagens sugestivas de oclusão completa e alterações inflamatórias (PCR elevada, leucocitose leve) — tudo que contraindica um “esperar para ver”. Ficar 48 horas observando pode transformar uma oclusão tratável em isquemia intestinal avançada.

Alternativa E: CORRETA. Tratamento cirúrgico imediato (laparotomia ou laparoscopia) é a escolha correta. Com história de cirurgia prévia, quadro de obstrução completa, achados radiológicos compatíveis e marcadores de inflamação, a probabilidade de obstrução por aderências complicada é alta. A exploração cirúrgica objetiva liberar o segmento obstrutivo, avaliar viabilidade intestinal e tratar eventual estrangulamento ou perfuração. Laparoscopia é preferível quando a condição técnica permitir e o cirurgião tiver experiência; caso contrário, laparotomia clássica. O importante: não adiar a cirurgia aguardando tomografia ou tentativa prolongada de tratamento conservador.

Resposta: Alternativa E