Dica do autor: O quadro descrito é clássico de cálculo ureteral obstrutivo com sinais de infecção (febre e náuseas/vômitos) — ou seja, uma urosepse em potencial. O pulo do gato aqui é lembrar que infecção associada à obstrução do trato urinário é uma emergência: precisa de antibiótico venoso adequado e desobstrução rápida. Antibioticoterapia empírica deve cobrir enterobactérias gram-negativas (ceftriaxona é uma escolha prática e geralmente eficaz enquanto se aguardam culturas). Em relação à conduta invasiva, para um cálculo distal de ~9 mm com hidronefrose e sinais de infecção, o ideal definitivo é a ureteroscopia com litotripsia (ureterorrenolitotripsia) — que permite fragmentar e remover o cálculo e, se necessário, deixar uma prótese ureteral (duplo J) garantindo drenagem. Lithotripsia extracorpórea (LECO/ESWL) não é a primeira opção em presença de infecção/obstrução e sua eficácia cai para cálculos maiores; nefrolitotomia percutânea é exagerada para cálculo ureteral distal de pequeno-médio porte. E jamais apostar em apenas alfabloqueador (tansulosina) quando há febre e obstrução: precisa de manejo invasivo e ATB IV. Bater o olho e saber: febre + obstrução = ATB IV + desobstrução urgente (preferencialmente endoscópica para cálculo distal).

Alternativa A: INCORRETA. Amoxicilina com clavulanato por via oral não é adequada para um quadro de infecção associada à obstrução urinária com febre — exige antibioticoterapia venosa de amplo espectro para cobrir enterobactérias e, muitas vezes, bactérias mais resistentes. Além disso, a realização de litotripsia extracorpórea (LECO/ESWL) não é indicada como procedimento inicial em uropatia obstrutiva infectada: risco de sepse persistente e menor eficácia em cálculos maiores; primeiro passo é garantir drenagem e controle infeccioso.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfametoxazol/trimetoprima em esquema oral é insuficiente para um paciente com febre e obstrução — tratamento sistêmico venoso é indicado até estabilização e cultura. A prescrição de tansulosina (alfabloqueador) visa expulsão medicamentosa de cálculos e só é considerada em casos não complicados e sem sinais de infecção; aqui seria contraproducente e perigoso adiar a drenagem.

Alternativa C: INCORRETA. Levofloxacino tem atividade contra muitos bacilos gram-negativos e poderia ser considerado em algumas situações, mas hoje não é a primeira escolha empírica em uropatia obstrutiva infectada, principalmente com resistência crescente e necessidade de cobertura IV eficaz. Além disso, a nefrolitotomia percutânea (PNL) é um procedimento indicado para cálculos renais volumosos (>20 mm) ou casos específicos, não para um cálculo ureteral distal de 9 mm — seria invasivo e desproporcional.

Alternativa D: CORRETA. Ceftriaxona intravenosa é uma opção apropriada de antibioticoterapia empírica para infecção do trato urinário complicada por obstrução; cobre as enterobactérias mais comuns enquanto se conduzem hemoculturas/uroculturas e se monitora resposta. Para um cálculo ureteral distal de ~9 mm com hidronefrose e sinais infecciosos, a ureterorrenolitotripsia (ureteroscopia com litotripsia e colocação de duplo J, quando necessário) oferece desobstrução definitiva e remoção do cálculo — é a escolha mais adequada e segura no contexto descrito, desde que realizada por equipe experiente. Se o paciente estivesse instável ou sem possibilidade imediata de litotripsia endoscópica, a drenagem urgente por nefrostomia percutânea ou stent ureteral seria necessária como medida temporária.

Alternativa E: INCORRETA. Embora o enunciado dessa alternativa seja idêntico à D, nas provas não costumam haver duas alternativas corretas repetidas; assumimos que a correta é a que aparece na posição D. Além disso, em termos práticos, a justificativa é a mesma da alternativa D — mas manter duas alternativas iguais tornaria a questão ambígua e, portanto, a resposta válida apontada é a alternativa D.

Resposta: Alternativa D