Dica do autor: A descarga papilar espontânea, unilateral e isolada de líquor seroso ou sanguinolento em paciente mais velha é um sinal de alerta para doença intraductal, incluindo neoplasia papilar e carcinoma. O pulo do gato aqui é entender que o diagnóstico definitivo depende de avaliação por imagem e, sobretudo, confirmação histológica quando há lesão palpável ou imagem suspeita. A citologia da descarga tem valor quando positiva (boa especificidade), mas sensibilidade limitada — em outras palavras, um citologia negativa não afasta malignidade. A escolha do método de biópsia segue o achado: se há massa palpável ou imagem na mamografia/ultrassom, realiza-se biópsia por agulha core; se há descarga persistente sem massa e ducto único implicado, a excisão do ducto (microdochectomia) permite diagnóstico histológico. Galactografia pode mapear o ducto em achados indeterminados, mas não substitui a biópsia quando há suspeita clínica forte. Em suma: em paciente de 60 anos com descarga serosa espontânea e história familiar, a prioridade é obter material histológico (biopsiar a lesão) e, complementando, analisar a descarga, porque a combinação aumenta a chance de diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Mamografia bilateral é necessária como investigação de primeira linha, mas "biópsia da papila" não é o procedimento inicial padrão quando há massa ou imagem suspeita: se existir tumor ou imagem focal, a biópsia deve ser dirigida à lesão (biópsia por agulha core ou excisional da lesão), e a excisão da papila (microdochectomia) se reserva a casos de descarga patológica sem lesão detectável. A alternativa mistura corretamente a imagem, mas erra ao indicar a biópsia da papila como melhor escolha imediata.

Alternativa B: INCORRETA. Ductografia (galactografia) pode ajudar a localizar lesões intraductais quando há descarga por um único ducto e exames de imagem convencionais são negativos, mas não é exame diagnóstico definitivo nem substitui a confirmação histológica. Além disso, na prática atual, inicia-se por mamografia e ultrassom; a ductografia é reserva em situações específicas. Logo, não é a melhor orientação isolada.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassonografia mamária é complementar e indicada, principalmente em lesões palpáveis ou em mamas densas, mas a punção aspirativa (PAAF) tem sensibilidade limitada para distinguir lesões benignas de malignas e não fornece arquitetura tecidual. A biópsia por agulha (core biopsy) é preferível para caracterização histológica; portanto, combinar US + PAAF não é a melhor opção quando há suspeita clínica.

Alternativa D: CORRETA. Biópsia do tumor fornece diagnóstico histopatológico definitivo e deve ser realizada quando há lesão palpável ou imagem sugestiva. A citologia da descarga acrescenta informação (se positiva, aumenta a probabilidade de lesão intraductal/neoplásica) e ajuda no raciocínio clínico. Em uma paciente de 60 anos com descarga espontânea e história familiar, priorizar a biópsia da lesão associada à citologia é a conduta mais adequada para não perder um diagnóstico de malignidade.

Alternativa E: INCORRETA. Exame físico das mamas e citologia da descarga são avaliações importantes, porém insuficientes isoladamente. O exame físico pode não detectar lesões profundas e a citologia tem baixa sensibilidade; sem imagem e, principalmente, sem biópsia da lesão suspeita, corre-se o risco de falso negativo e atraso diagnóstico. Portanto, não é a melhor orientação.

Resposta: Alternativa D