Dica do autor: Em fibrose cística, exacerbações pulmonares caracterizam‑se por aumento da tosse, alteração da expectoração (mais purulenta), e piora da função respiratória/necessidade de oxigênio. Quando o paciente tem colonização crônica documentada (aqui: Pseudomonas aeruginosa sensível e S. aureus MR), isso dita a escolha empírica: precisamos cobrir o pseudomonas com um betalactâmico anti‑pseudomonas e frequentemente associar um aminoglicosídeo para quinolonas/β‑lactâmicos potencializarem a atividade e reduzir resistência em tratamentos mais graves; e cobrir MRSA com um agente com boa penetração pulmonar. A decisão de iniciar antimicrobianos empíricos é clínica: a espera pela cultura pode atrasar tratamento em criança com piora ventilatória/maior necessidade de oxigênio. Linezolida é excelente opção para MRSA em infecções pulmonares por sua biodisponibilidade oral e boa penetração tecidual (útil em pediatria quando se quer evitar nefrotoxicidade associada a vancomicina e aminoglicosídeos), enquanto ceftazidima (ou cefepime/piperacilina‑tazobactam) cobre P. aeruginosa; a associação com amicacina é razoável em exacerbações moderadas a graves por Pseudomonas, especialmente com histórico de colonização crônica. Atenção à monitorização: níveis, função renal e ototoxicidade com amicacina; hemograma e efeitos hematológicos com linezolida se uso prolongado. Em resumo: paciente com CF colonizada por P. aeruginosa e MRSA, com piora clínica e aumento de necessidade de O2 — iniciar terapia empírica dirigida a esses patógenos, não ceftriaxona/metronidazol nem esperar sem tratar.

Alternativa A: INCORRETA. Vancomicina + ceftriaxona + metronidazol não é esquema adequado para esta paciente. Ceftriaxona NÃO tem atividade contra Pseudomonas, que é o patógeno crônico e mais provável de causar a exacerbação; metronidazol é inútil aqui, pois estamos lidando com infecção respiratória sem suspeita de anaeróbios. Vancomicina cobre MRSA, mas em CF a escolha por linezolida pode ser preferível por melhor penetração pulmonar e pela possibilidade de uso oral/evitar nefrotoxicidade quando já se associa amicacina. Portanto esse tripé está mal direcionado para o quadro.

Alternativa B: CORRETA. Linezolida + ceftazidima + amicacina é a conduta mais adequada frente a uma exacerbação em paciente com colonização crônica por P. aeruginosa e MRSA e com aumento da necessidade de oxigênio. Ceftazidima cobre Pseudomonas; amicacina poten­cializa a atividade anti‑pseudomonas em quadros mais graves/colonizados, reduzindo risco de falha inicial; linezolida cobre MRSA com boa penetração pulmonar. É um esquema empírico dirigido aos germes mais prováveis, com necessidade de ajustar após resultado da nova cultura e testes de sensibilidade.

Alternativa C: INCORRETA. Aguardar identificação do agente na cultura atual para iniciar o antibiótico não é apropriado aqui. A paciente apresenta claramente uma exacerbação com aumento da expectoração purulenta, hemoptise leve e piora do suporte ventilatório (necessidade de mais oxigênio). Em contexto de colonização crônica por patógenos conhecidos, iniciar terapia empírica dirigida é indicado; esperar pode levar a piora clínica. Ajustes serão feitos quando a cultura atual ficar disponível.

Alternativa D: INCORRETA. Alegar que não há indicação de antimicrobianos ignora sinais de exacerbação pulmonar clinicamente significativa (expectoração purulenta, aumento do fluxo de oxigênio, taquidispneia). Em fibrose cística, esses achados em paciente colonizada por patógenos virulentos obrigam avaliação e, na maioria dos casos moderados a graves, início de antibiótico empírico dirigido.

Alternativa E: INCORRETA. Repetição de um esquema com vancomicina + ceftriaxona + metronidazol — continua errada pelos mesmos motivos descritos: ausência de cobertura para Pseudomonas (ceftriaxona), uso desnecessário de metronidazol e escolha de agente para MRSA que, embora eficaz, não é a melhor associação quando se planeja aminoglicosídeo por risco renal; linezolida seria, em muitos casos, a opção mais prática.

Resposta: Alternativa B