Dica do autor: O quadro descrito é clássico de obstrução ao esvaziamento gástrico com vômitos prolongados: há perda predominante de ácido clorídrico (H+ e Cl–), resultando em alcalose metabólica hipoclorêmica e redução do volume intravascular. A volemia baixa ativa mecanismos renais que mantêm a alcalose (retenção de HCO3–) e promovem perda de potássio (aumento da excreção renal de K+), de modo que a associação mais frequente é alcalose metabólica com hipocloremia, hipovolemia e hipocalemia. O pulo do gato no manejo é primeiro corrigir a volemia e repor cloretos com soro fisiológico 0,9% para permitir a excreção renal de bicarbonato; só depois (ou concomitantemente quando indicado) fazer reposição de potássio, preferencialmente como KCl, porque repõe tanto K+ quanto Cl–. Evite soluções que forneçam precursores de bicarbonato (ex.: Ringer Lactato) em fase aguda de alcalose metabólica, assim como soluções hipotônicas que não expandem adequadamente o espaço intravascular ou soluções hipertônicas desnecessárias. Monitorização sérica de eletrólitos, função renal e correção de magnésio são essenciais, e a descompressão gástrica é parte do tratamento definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Ringer Simples (Ringer Lactato) contém lactato, que é metabolizado a bicarbonato e pode perpetuar ou agravar a alcalose metabólica causada pela perda de HCl. Além disso, a expressão “NaCl 19,1%” é incompatível com prática segura (seria uma solução extremamente hipertônica e não indicada para reposição volêmica rotineira); se a intenção fosse uma solução concentrada, ela poderia causar sobrecarga osmolar, risco de lesão celular e alterações hemodinâmicas, especialmente em idoso. Portanto, essa combinação não é apropriada.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar com Ringer Lactato não é a melhor escolha por causa do efeito pró-bicarbonato do lactato, que pode manter a alcalose. Passar depois para salina isotônica corrige o problema, mas o início com RL pode atrasar a correção do distúrbio ácido‑base; a sequência proposta é, na prática, subótima frente à fisiopatologia apresentada.

Alternativa C: INCORRETA. Salina hipotônica não é adequada para expansão volêmica inicial em casos de hipovolemia; pode agravar hiponatremia e não corrige a hipocloremia nem facilita a excreção de bicarbonato. Ringer Lactato, como já citado, pode piorar alcalose. Logo, essa opção é contrária ao objetivo terapêutico.

Alternativa D: CORRETA. Salina isotônica (0,9% NaCl) é a primeira escolha para reposição volêmica e reposição de cloretos em alcalose metabólica hipoclorêmica: melhora a perfusão renal e permite a excreção de HCO3–, corrigindo a alcalose. Após ou concomitantemente, deve-se repor potássio com KCl (na prática, adicionar KCl à infusão de salina conforme níveis séricos e diurese), pois a hipocalemia é frequente e impede a correção completa se não tratada. Atenção às doses e velocidades (ex.: 0,9% para expansão 500–1000 mL com ajuste no idoso; KCl 10–20 mEq por frasco de 250–500 mL, com taxas geralmente ≤10 mEq/h em via periférica, maior cuidado em idosos e monitorização contínua). Também lembrar de corrigir magnésio e fazer descompressão gástrica.

Alternativa E: INCORRETA. Salina hipertônica não é indicada rotineiramente para correção da alcalose e hipovolemia decorrente de vômitos; além disso, combinar com Ringer Lactato introduz precursor de bicarbonato e pode agravar o distúrbio ácido‑base. Soluções hipertônicas têm indicações pontuais (ex.: hipertonicidade sintomática severa) e não se aplicam aqui.

Resposta: Alternativa D